在HR阳性/HER2阴性转移性乳腺癌（MBC）的治疗管理中，决策支持对于优化治疗方案选择、改善患者结局至关重要。这需要整合临床指南、基因组分析数据以及患者个体因素等综合分析。多学科肿瘤诊疗团队（MDT）和先进的决策支持系统通过综合基因组测序数据、患者报告结局（PROs）及不断更新的临床试验信息，助力临床医生应对复杂的治疗决策。
发表于CA:Cancer J Clin的一篇综述详细探讨了NCCN推荐的HR阳性/HER2阴性MBC治疗方案，重点强调了内分泌治疗及其与新型靶向药物的联合使用。
一线治疗
依据ASCO/NCCN指南，内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂为首选一线治疗。高内脏疾病负荷可能倾向于更积极的联合治疗方案。
特殊人群选择：携带PIK3CA突变的内分泌耐药患者：可选择氟维司群、哌柏西利、伊那利塞。
后续线治疗
生物标志物检测
补充检测ESR1、PIK3CA、BRCA状态，通过分子谱分析排查少见可靶向靶点，指导靶向治疗或免疫治疗。
胚系BRCA1/2突变：推荐奥拉帕利或他拉唑帕利。
PIK3CA突变：推荐氟维司群联合卡匹色替或阿培利司。
PTEN缺失/AKT1突变：推荐氟维司群联合卡匹色替。
ESR1突变：停用芳香化酶抑制剂（AI），启动elacestrant（国内暂无）或imlunestrant（国内暂无）。
内分泌不敏感或高肿瘤负荷
HER2表达（1+）：建议T-DXd，尤其合并脑转移或软脑膜疾病者。
无明确可靶向突变：转换为戈沙妥珠单抗或单药化疗。
疗效监测与随访
疗效监测与随访
定期评估体能状态、器官功能和症状负荷，按需调整治疗或支持治疗策略。每3-4个月复查影像评估治疗应答，注意使用相同影像学模态（如CT或PET/CT）以确保结果可比。并注意长期随访。
图1.新近复发或初发性HR阳性/HER2阴性MBC的临床治疗路径（1对于部分二线及后续治疗的患者，以及符合伊那利塞治疗标准的内分泌耐药患者。2化疗可考虑用于那些疾病进展迅速或肿瘤负担较重的患者。3特别是对于那些不适合其他生物靶向治疗，无症状或仅有轻微症状，且在先前接受CDK4/6抑制剂治疗时有较长的缓解期和良好反应的患者。
在一线治疗中，将CDK4/6抑制剂与内分泌治疗联合使用，已彻底改变了HR阳性/HER2阴性MBC的治疗格局，并且在没有治疗禁忌症的情况下，成为了标准治疗。多项试验均表明CDK4/6抑制剂（如哌柏西利、瑞波西利和阿贝西利）联合内分泌治疗能够改善HR阳性/HER2阴性MBC患者的无进展生存期（PFS）并提升生活质量。（见表1）
表1.HR阳性/HER2阴性MBC中各靶向通路的标志性临床试验
CDK4/6抑制剂治疗的时机
在MBC治疗的不断发展中，何时开始使用CDK4/6抑制剂仍然是一个重要问题。
对于低肿瘤负担、进展缓慢或对累积毒性、生活质量、成本有较强顾虑的患者，将CDK4/6抑制剂推迟至二线治疗是一个合理的选择。
相反，对于肿瘤负担较重、出现内脏危机、症状明显或有较高快速进展风险的患者，第一线联合治疗仍然是重要的，尤其是在缺乏明确的预测生物标志物来选择哪些患者能够从早期CDK4/6抑制剂治疗中获益的情况下。
CDK4/6抑制剂治疗后的生物标志物驱动治疗
CDK4/6抑制剂治疗期间发生疾病进展后，可考虑多种二线全身治疗方案，同时需综合评估患者对内分泌治疗的敏感性，或是否需要转向化疗。决策过程应整合临床因素（如一线内分泌治疗的应答持续时间、总体肿瘤负荷）与肿瘤生物标志物数据。
SOLAR-1研究显示，阿培利司（PI3K抑制剂）与氟维司群联合治疗对PIK3CA突变的HR阳性/HER2阴性MBC患者有效，显著延长了PFS（11.0个月 vs 5.7个月），虽然总生存期（OS）差异未达到统计学显著（39.3个月 vs 31.4个月）。
CAPItello-291试验显示，AKT抑制剂卡匹色替与氟维司群联合使用改善了中位PFS（7.3个月 vs 3.1个月），适用于具有PI3K、AKT或PTEN突变的患者。
BOLERO-2试验和PrE0102研究则表明，依维莫司与内分泌治疗联合使用能够显著提高PFS，尽管OS的改善有限。
NCT04191499研究表明，伊那利塞与哌柏西利和氟维司群联合使用，显著提高了PFS和OS，进一步证实了早期识别并靶向特定分子改变的价值。
这些研究结果为靶向治疗在内分泌治疗耐药的HR阳性/HER2阴性MBC患者中的应用提供了有力支持，推动了相应药物的批准，并强调了在治疗过程中对分子改变的早期识别和靶向治疗的重要性。
HR阳性/HER2阴性MBC的治疗强调个体化。生物标志物的识别、基因组分析和新兴的组合策略（如将内分泌治疗与免疫治疗或其他新治疗联合使用）可能是克服耐药性和优化治疗策略的关键。
人工智能在肿瘤学研究和药物发现中越来越受到关注。在复杂的多组学数据分析中应用人工智能与机器学习有望实现个体化治疗。但目前它在临床决策中的表现仍有限。一项评估显示，人工智能在MDT中的决策与专家共识仍存在差异。这突显了人工智能的常规应用仍需要经过严格的验证。我们可以预期，通过上述各方面，MBC的治疗会向着更加个性化的方向不断发展。
Singareeka Raghavendra A,Damodaran S,Barcenas CH,et al.Personalizing therapies over the course of hormone receptor-positive/HER2-negative metastatic breast cancer[J].CA:A Cancer Journal for Clinicians,2026,e70055.https://doi.org/10.3322/caac.70055.
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