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循证有例｜罕见中的生机：一例Luminal B型乳腺癌多发转移并肾上腺转移的诊疗全景解析

01月27日

来源：肿瘤资讯

乳腺癌作为全球女性发病率首位的恶性肿瘤，其远处转移的防控一直是临床管理的重中之重。尽管我们对乳腺癌常见的转移途径——如骨、肝、肺及脑——已建立了完善的监测与治疗体系，但肿瘤生物学行为的异质性常导致一些罕见转移部位的出现，给临床诊疗带来严峻挑战。肾上腺、子宫及甲状腺等器官的转移在乳腺癌患者中极为少见，其中肾上腺转移因其起病隐匿、影像学表现缺乏特异性，常易被漏诊或误诊。
【循证有例】本期关注一例特殊的Luminal B型乳腺癌病例。该患者在经历了标准的术后辅助治疗后，不仅出现了骨转移，更在后续病程中演变为罕见的肾上腺及脑部多发转移。然而，通过精准的影像学追踪与个体化的系统治疗策略——特别是CDK4/6抑制剂联合氟维司群的应用，患者最终实现了病灶的显著退缩与病情的有效控制。

病例背景：初诊与早期治疗

患者为一名52岁的女性，于2020年6月因“左乳肿块3个月”首次就诊于兰州大学第一医院。患者既往体健，无肿瘤家族史，并已于49岁绝经。入院查体显示左乳内下象限存在一枚大小约2.5 cm × 2.5 cm的质硬肿块。

经穿刺活检，病理诊断为浸润性癌（非特指型）。随即，患者接受了左乳改良根治术。术后免疫组化（IHC）结果提示：雌激素受体（ER）阳性（2+），孕激素受体（PR）阳性（1+），人表皮生长因子受体-2（HER-2）阴性（0），Ki-67增殖指数为25%。综合各项指标，该患者被确诊为pT1N0M0 I期乳腺癌，分子分型属于Luminal B型。

基于这一分型，医疗团队制定了标准的辅助治疗方案。患者首先接受了6个周期的FEC方案（氟尿嘧啶、表柔比星、环磷酰胺）序贯化疗。化疗结束后，鉴于其激素受体阳性且已绝经的状态，启动了阿那曲唑内分泌治疗，并联合唑来膦酸以维护骨健康并预防骨转移。

病情波折：从骨转移到罕见的肾上腺转移

尽管接受了规范的辅助治疗，肿瘤的生物学恶性行为仍未被完全遏制。在随访过程中，胸部CT检查显示患者左侧第二肋骨出现骨质破坏加重，提示疾病进展（PD）。面对首次复发，治疗方案迅速调整为另一线化疗方案（X方案）序贯治疗4周期，并针对骨转移灶进行了局部放射治疗（45 Gy/15 f）。随后，患者维持该化疗方案联合唑来膦酸治疗，病情一度达到疾病稳定（SD）状态。

然而，真正的挑战出现在2021年12月。此时的胸腹部CT扫描捕捉到了一个令人警惕的信号：右侧肾上腺区域出现了疑似新的转移灶。由于肾上腺并非乳腺癌常见的转移靶器官，且患者处于多线治疗后的复杂阶段，这一发现立即引起了临床团队的高度重视。

为进一步明确诊断，患者转诊至上级医院，并于2022年3月接受了PET-CT检查。影像学结果最终证实了右侧肾上腺存在高代谢病灶，确诊为肾上腺转移。病情的复杂性在随后的一个月内进一步升级——2022年4月的复查MRI不仅显示了肾上腺转移灶体积增大，还发现了小脑的新发转移灶。至此，患者已陷入骨、肾上腺、脑多发转移的危急境地。

治疗转机：CDK4/6抑制剂的逆袭

面对累及多器官、特别是包含脑和肾上腺这类重要脏器的广泛转移，治疗策略的制定需兼顾全身控制与局部症状缓解。经过乳腺癌多学科团队（MDT）的深入讨论，决定采取更为强效的靶向联合内分泌治疗策略，启动了包括阿贝西利、氟维司群及唑来膦酸的联合治疗，并针对头部转移灶进行了放射治疗。经过一段时间的系统治疗，2023年2月的腹部CT复查带来

了令人振奋的结果：右侧肾上腺的转移灶较前明显缩小。根据实体瘤疗效评价标准，患者的总体疗效评估达到了部分缓解（PR）。这一结果有力证实了在传统化疗和内分泌治疗耐药后，靶向药物组合在控制罕见部位转移中的卓越表现。

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深度讨论：罕见转移背后的临床思考

肾上腺转移的警示意义乳腺癌发生肾上腺转移在临床上非常罕见，往往伴随着疾病的广泛播散。该案例中，患者在出现骨转移后，进而发展为肾上腺及脑转移，符合晚期乳腺癌血行转移的特征。由于肾上腺位于后腹膜，早期转移灶通常体积较小且无特异性症状，极易在常规体检中被忽略。该病例提示我们，对于既往有乳腺癌病史的患者，在随访过程中一旦发现肾上腺区的异常密度影，必须保持高度警惕，不能简单归结为腺瘤或增生。
多模态影像学的诊断价值在罕见转移灶的诊断中，单一影像学检查往往难以定性。该例患者确诊过程历经了CT筛查、PET-CT定性以及MRI精细评估的完整路径。特别是PET-CT，在鉴别良恶性病变及全身转移灶筛查中发挥了决定性作用。虽然针吸活检是诊断的金标准，但在某些解剖位置深在或风险较高的情况下，结合PET-CT的高代谢特征与临床病史，亦可作为临床诊断的重要依据。
精准药物治疗的破局目前，对于原发灶可切除的乳腺癌肾上腺转移患者，手术切除是主要治疗手段之一。然而，对于像该例这样存在骨、脑等多发转移的患者，手术往往不再是首选，系统性药物治疗成为延长生存期的关键。

Luminal B型乳腺癌虽然对内分泌治疗敏感，但在经历多线治疗后常出现耐药。CDK4/6抑制剂的加入，成功克服了继发性耐药，不仅控制了颅外病灶（肾上腺），结合放疗也有效控制了颅内病灶。影像学上肾上腺病灶的显著退缩（Figure C对比Figure A/B）提供了直观的疗效证据。

结论

这例伴有肾上腺、骨及脑多发转移的乳腺癌病例，展示了晚期乳腺癌复杂多变的生物学行为。它强调了在乳腺癌随访中，临床医生应关注包括肾上腺在内的每一个潜在转移部位，以防漏诊。、

参考文献

Lu M, Zhao M, Guo C, et al. A case report of breast cancer with rare adrenal metastasis. Asian Journal of Surgery 46 (2023) 5538-5539.

责任编辑：肿瘤资讯-Kelly
排版编辑：肿瘤资讯-slb

02月01日

王郭虹

桂林市第二人民医院 | 肿瘤科

伴有肾上腺、骨及脑多发转移的乳腺癌病例，展示了晚期乳腺癌复杂多变的生物学行为。它强调了在乳腺癌随访中，临床医生应关注包括肾上腺在内的每一个潜在转移部位，以防漏诊。

01月28日

李志娟

林西县医院 | 肿瘤内科

这例伴有肾上腺、骨及脑多发转移的乳腺癌病例，展示了晚期乳腺癌复杂多变的生物学行为。它强调了在乳腺癌随访中，临床医生应关注包括肾上腺在内的每一个潜在转移部位，以防漏诊。、参考文献