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杨犇龙教授：重塑乳腺癌无症状骨转移诊疗观——从“被动止痛”到“主动防御”与系统治疗的协同增效

01月27日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

岁月不居，时节如流。1月17日，在这个承前启后的冬日，由中国临床肿瘤学会（CSCO）与良医汇联合主办的“2025 How We Treat年终盘点”在上海盛大召开。本次大会作为中国临床肿瘤领域标杆性的学术IP，不仅是一次对过去一年全球肿瘤诊疗进展的深度复盘，更是一场聚焦临床实践、探索未来方向的巅峰对话。在此次会议上，复旦大学附属肿瘤医院杨犇龙教授发表了题为《乳腺癌骨转移规范化治疗——全面骨保护，关注无症状》的学术报告，深入剖析了骨转移治疗的现况与挑战，并通过详实的循证医学证据，阐述了关注并干预“无症状骨转移”对于改善患者预后及提升系统治疗疗效的重要临床意义。【肿瘤资讯】特此梳理，以飨读者。

杨犇龙

副主任医师，肿瘤学博士，师从吴炅教授

复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科
中国抗癌协会乳腺癌整合防筛专委会常务委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员，秘书
中国抗癌歇会乳腺癌专业委员会青年专家组副召集人
中国抗癌协会整合乳腺癌委员会秘书长
中国医师协会外科医师分会乳腺外科专家工作组专家委员
中国医促会乳腺癌专委会委员
中关村微创联盟乳腺专委会副主任委员
复旦大学医学科普青年联盟理事
《有点不医杨》系列视频节目创始人

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暗流潜涌：无症状骨转移背后的“隐形危机”

在长期的临床实践中，关于骨保护治疗存在一种根深蒂固的惯性思维，即往往将其与“疼痛管理”划上等号。这种“不见兔子不撒鹰”的被动策略，正在导致大量患者错失最佳的干预窗口。杨犇龙教授首先通过流行病学数据揭示了这一严峻现状。骨转移是乳腺癌患者，特别是激素受体阳性（HR+）群体中最常见的转移模式。宏观数据显示，晚期乳腺癌患者中骨转移的发生率高达 70%，且无论患者的分子分型如何，一旦发生骨转移，其中位生存时间均显著劣于无骨转移的患者。这表明骨转移是导致晚期患者疾病负担加剧的核心因素之一。

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值得注意的是，骨转移具有较强的隐匿性，约50%的乳腺癌骨转移患者在确诊时并未表现出任何骨相关症状。然而，无症状并不意味着低风险。丹麦一项大型人群队列研究显示，乳腺癌骨转移患者发生骨相关事件（SREs）的5年累积发生率高达51.7%，且大部分SREs发生在确诊骨转移后的1年内。杨教授列举了临床实例指出，部分患者因在无症状期未接受规范干预，最终突发病理性骨折或脊髓压迫，严重影响生活质量。这提示临床医生，关注无症状期，通过早期筛查与干预来规避SREs风险，是骨转移管理的关键。

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杨教授通过两个真实的临床病例，生动且沉痛地展示了忽视无症状期的后果。一例38岁的年轻女性，乳腺癌术后10余年，因突发左下肢无力就诊时，已发生股骨病理性骨折；另一例67岁女性，同样在无症状期被忽视，最终因一次无预兆的左侧股骨颈病理性骨折导致卧床。这些“无症状”患者就像生活在薄冰之上，日常生活中一次普通的拥抱、上楼梯甚至睡梦中的翻身，都可能瞬间导致病理性骨折或脊髓压迫。因此，关注无症状期，本质上就是帮助患者规避这些潜伏在日常生活中的致命危机。

观念重塑：治疗窗口前移与权威指南共识

面对数量庞大的无症状骨转移群体，临床策略应当是“观察等待”还是“主动出击”？针对无症状骨转移的治疗策略，目前的权威指南已达成共识，强调治疗窗口的前移。既往关于双膦酸盐等药物的认知往往局限于“止痛”，导致无症状人群的治疗渗透率不足。杨教授解读指出，ESMO临床实践指南明确建议，无论患者是否存在症状，确诊骨转移后均应尽早使用以地舒单抗为代表的骨保护药物，其治疗目标是全面抑制骨转移灶和骨破坏。同时，CSCO乳腺癌诊疗指南（2025版）、CBCS-CACA指南也推荐对于无症状骨转移患者，不应等待骨痛出现，确诊即应启动骨保护治疗。这一策略转变的核心在于防患于未然，将防线建立在骨痛和骨折发生之前，从而降低SREs的发生风险。

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优选策略：RANKL抑制剂的机制优势与临床获益

在明确了“何时治”的问题后，“用什么治”成为了下一个焦点。杨在药物选择方面，杨教授详细对比了传统双膦酸盐与新型RANKL抑制剂地舒单抗的差异。从病理生理学机制来看，乳腺癌骨转移中存在“恶性循环”，地舒单抗作为全人源单克隆抗体，能特异性阻断RANKL与RANK结合，处于骨破坏级联反应的上游，相比于作用在下游的双膦酸盐，能更直接、有效地阻断该循环。这一机制优势在头对头III期临床研究（Study 136）中得到了验证。数据显示，相比唑来膦酸，地舒单抗显著推迟了首次骨相关事件的发生时间（26.4个月 vs 未达到，P<0.05），并将首次及随后发生SREs的风险显著降低了23%。亚组分析显示，在无症状或轻微疼痛患者中，地舒单抗同样表现出显著优势。此外，真实世界研究及后续分析证实，地舒单抗在改善患者疼痛评分及健康相关生活质量（HRQoL）方面优于双膦酸盐。对于无症状患者而言，早期使用地舒单抗不仅能预防骨折，更有助于维持无痛状态，保障其长期的生活自理能力。

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协同未来：骨保护药物对系统治疗的增效作用

杨犇龙教授在报告中进一步探讨了骨保护药物与抗肿瘤系统治疗的协同增效作用。研究表明，RANKL通路的激活不仅导致骨破坏，还与肿瘤细胞的耐药机制及免疫微环境的抑制密切相关。阻断RANKL通路，可能对不同分型的乳腺癌系统治疗产生增益效果。

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在激素受体阳性（HR+）乳腺癌领域，RANKL-IFN通路与CDK4/6抑制剂的疗效及耐药发生相关。回顾性临床研究显示，在地舒单抗联合CDK4/6抑制剂治疗的HR+患者中，首次SREs发生时间显著延长，且SREs风险降低了32%，提示改善骨微环境有助于维持肿瘤细胞对CDK4/6抑制剂的敏感性。对于HER2阳性乳腺癌，基础研究表明阻断RANKL通路可逆转抗HER2药物（特别是TKI药物）的耐药。而在三阴性乳腺癌（TNBC）中，骨转移易导致免疫抑制微环境，RANKL抑制剂可通过阻断RANKL-OPN通路解除免疫抑制，促进T细胞浸润。临床数据显示，地舒单抗联合免疫治疗在TNBC患者中显示出改善客观缓解率（ORR）及生存期的潜力。

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总结

杨犇龙教授的报告重申了“全面骨保护，关注无症状”的临床理念。对于晚期乳腺癌患者，临床应常规评估骨转移风险，一旦确诊，无论是否有症状，均建议即刻启动骨保护治疗。基于循证证据，地舒单抗在预防SREs及改善生活质量方面具有确切优势。更为重要的是，骨保护药物与系统治疗的协同作用为晚期乳腺癌的全程管理提供了新的视角。通过改善骨微环境，实现对原发灶和转移灶的双重控制，有望进一步延长患者生存期，优化整体治疗结局。

责任编辑：肿瘤资讯-Kelly
排版编辑：肿瘤资讯-LBJ