在免疫检查点抑制剂（IO）重塑格局、抗体偶联药物（ADC）异军突起的今天，传统化学治疗（Chemotherapy）似乎正逐渐退居舞台边缘。然而，剥开“去化疗（Chemo-free）”的愿景，审视真实的临床数据，我们发现：化疗依然是肺癌内科治疗不可撼动的“基石”。无论是作为免疫治疗的最佳搭档，还是作为ADC药物的高效载荷，抑或是耐药后的兜底防线，化疗药物的合理应用仍是每位肿瘤科医生的必修课。本文将从药理机制到临床定位，重新梳理肺癌化疗药物家族的“排兵布阵”之道。
一、核心统帅：铂类药物（The Platinum Backbone）
如果将化疗方案比作一支军队，铂类药物（Platinums）无疑是全军的统帅。自20世纪70年代以来，“含铂双药化疗”一直是非小细胞肺癌（NSCLC）的一线标准治疗骨架[1-3]。
作用机制：DNA的“强力锁链”
铂类属于细胞周期非特异性药物。进入肿瘤细胞后，它们通过水解形成活化复合物，与DNA双链形成分子内或分子间交联（Cross-linking）。这就像给DNA链条上了一把无法打开的“锁”，阻断DNA复制和转录，最终诱导细胞凋亡。
顺铂（Cisplatin）vs. 卡铂（Carboplatin）：猛将与儒将
顺铂（猛将）：
特点：它是第一代铂类，抗肿瘤活性最强，是放疗增敏的首选。
挑战：毒性虽猛，不良反应也最烈。高致吐性（需强效止吐）、肾毒性（需充分水化）以及耳毒性是其临床应用的三大门槛。
卡铂（儒将）：
特点：第二代铂类，其结构中的离去基团被二羧酸取代，水溶性更好，无需水化，胃肠道反应显著减轻。剂量计算采用Calvert公式（基于AUC），而非体表面积，更具个体化色彩。
挑战：骨髓抑制（尤其是血小板减少）是其剂量限制性毒性（DLT）。
临床视点：尽管Meta分析显示顺铂在完全缓解率（CR）和总反应率（ORR）上略优于卡铂，但在姑息治疗阶段，考虑到患者的生活质量与耐受性，卡铂往往成为更普遍的选择，特别是在与紫杉醇或培美曲塞联合时。
二、精准打击：第三代化疗药的“分型而治”
进入21世纪，随着Scagliotti等里程碑式研究的发表，肺癌化疗进入了“组织学分型（Histology-based）”时代。第三代化疗药物不再是“广撒网”，而是根据病理类型进行精准匹配。
腺癌的“温润君子”：培美曲塞（Pemetrexed）[4]
机制画像：属于抗代谢类药物（叶酸拮抗剂）。它像一个“断粮官”，通过抑制胸苷酸合成酶（TS），阻断癌细胞合成DNA所需的叶酸代谢途径。
临床定位：非鳞状NSCLC（主要是腺癌）的绝对一线基石。
独家优势：1.疗效差异 癌细胞内的TS酶表达水平决定了疗效，鳞癌TS表达普遍较高，导致天然耐药；而腺癌TS表达低，对培美曲塞高度敏感；2. 低毒性 被称为“最干净”的化疗药，极少引起脱发和神经毒性。
注意事项：使用前需规范进行叶酸与维生素B12的补充，并预充地塞米松以预防皮疹。
鳞癌的“伪装刺客”：吉西他滨（Gemcitabine）[5]
机制画像：同样属于抗代谢类（胞嘧啶核苷类似物）。它伪装成DNA合成的原料，掺入DNA链中导致链终止，被称为“隐匿性终止”。
临床定位：肺鳞癌的经典搭档（GP方案：吉西他滨+顺铂）。
毒性管理：与培美曲塞的温和不同，吉西他滨对巨核细胞系有特殊抑制作用，临床需高度警惕血小板减少的发生。
三、重装突击：紫杉烷类（The Taxanes）
紫杉类药物是肺癌治疗中应用最广泛的“重装部队”，无论是在一线治疗还是二线挽救治疗中，都扮演着关键角色。
作用机制：微管的“冻结术”
不同于破坏DNA的铂类，紫杉类作用于细胞骨架。它们促进微管蛋白聚合，同时抑制解聚，导致微管这一细胞分裂的“牵引绳”失去弹性，细胞无法完成有丝分裂，停滞在G2/M期[6-8]。
家族三兄弟的演变
紫杉醇（Paclitaxel）：
地位：经典老药，广谱高效。
软肋：难溶于水，需使用聚氧乙基代蓖麻油作为溶剂，这导致了高发的过敏反应（需激素预处理）和周围神经毒性。
多西他赛（Docetaxel）：
地位：二线治疗的标准方案（“守门员”）。其对微管的亲和力是紫杉醇的2倍。
挑战：骨髓抑制（中性粒细胞减少）较重，且具有特征性的体液潴留（水肿），需预防性使用地塞米松。
白蛋白结合型紫杉醇（nab-Paclitaxel）：
革新：利用纳米技术将紫杉醇与人血白蛋白结合，去除了有毒溶剂。
优势：输注更便捷（无需预处理），药物能通过gp60受体介导更高效地穿透血管内皮进入肿瘤组织，疗效及安全性均优于传统紫杉醇。
四、急速先锋：小细胞肺癌的“专属武器”
在小细胞肺癌（SCLC）领域，由于肿瘤倍增时间极短、恶性程度极高，治疗策略与NSCLC截然不同。
核心药物：依托泊苷（Etoposide）[9]
机制：拓扑异构酶II抑制剂。它通过阻断DNA修复，造成DNA双链断裂。
地位：EP方案（依托泊苷+铂类）。这一组合历经40年风雨，至今仍是SCLC的一线标准方案（现常联合PD-L1抑制剂）。对于分裂极快的SCLC细胞，依托泊苷具有“毁灭性”的杀伤力。
五、结语：化疗的进化与融合
当我们回顾肺癌药物治疗史，化疗从未缺席，而是在不断进化：
从“漫灌”到“精准”：根据病理类型选择培美曲塞或吉西他滨。
从“单打”到“助攻”：只有化疗诱导的免疫原性细胞死亡（ICD），才能释放肿瘤抗原，将“冷肿瘤”变热，从而通过“免疫+化疗”的联合模式实现1+1>2的疗效。
从“小分子”到“大魔王”： 当今火热的ADC药物，其核心杀伤载荷（Payload）本质上仍是高效能的化疗药物（如拓扑异构酶抑制剂或微管抑制剂）。
总结而言，化疗并非旧时代的残党，而是新时代的基石。 对于临床医生而言，深入理解每一类化疗药物的脾气秉性（药理机制、毒性谱、最佳搭档），方能在肺癌这场复杂的战役中，运筹帷幄，决胜千里。
1. Scagliotti GV, Parikh P, von Pawel J, et al. Phase III study comparing cisplatin plus gemcitabine with cisplatin plus pemetrexed in chemotherapy-naive patients with advanced-stage non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2008 Jul 20;26(21):3543-51. doi: 10.1200/JCO.2007.15.0375. Epub 2008 May 27. PMID: 18506025.
2. Khurshid H, Ismaila N, Bian J, et al. Systemic Therapy for Small-Cell Lung Cancer: ASCO-Ontario Health (Cancer Care Ontario) Guideline. J Clin Oncol. 2023 Dec 10;41(35):5448-5472. doi: 10.1200/JCO.23.01435. Epub 2023 Oct 11. PMID: 37820295.
3. Ferry D, Billingham L, Jarrett H, et al. Carboplatin versus two doses of cisplatin in combination with gemcitabine in the treatment of advanced non-small-cell lung cancer: Results from a British Thoracic Oncology Group randomised phase III trial. Eur J Cancer. 2017 Sep;83:302-312. doi: 10.1016/j.ejca.2017.05.037. Epub 2017 Aug 4. PMID: 28780466; PMCID: PMC5597318.
4. Gandhi L, Rodríguez-Abreu D, Gadgeel S, et al. Pembrolizumab plus Chemotherapy in Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2018 May 31;378(22):2078-2092. doi: 10.1056/NEJMoa1801005. Epub 2018 Apr 16. PMID: 29658856.
5. Thatcher N, Hirsch FR, Luft AV,et al. Necitumumab plus gemcitabine and cisplatin versus gemcitabine and cisplatin alone as first-line therapy in patients with stage IV squamous non-small-cell lung cancer (SQUIRE): an open-label, randomised, controlled phase 3 trial. Lancet Oncol. 2015 Jul;16(7):763-74. doi: 10.1016/S1470-2045(15)00021-2. Epub 2015 Jun 1. PMID: 26045340.
6. Adrianzen Herrera D, Ashai N, Perez-Soler R,et al. Nanoparticle albumin bound-paclitaxel for treatment of advanced non-small cell lung cancer: an evaluation of the clinical evidence. Expert Opin Pharmacother. 2019 Jan;20(1):95-102. doi: 10.1080/14656566.2018.1546290. Epub 2018 Nov 15. PMID: 30439289.
7. Socinski MA, Okamoto I, Hon JK, et al . Safety and efficacy analysis by histology of weekly nab-paclitaxel in combination with carboplatin as first-line therapy in patients with advanced non-small-cell lung cancer. Ann Oncol. 2013 Sep;24(9):2390-6. doi: 10.1093/annonc/mdt235. Epub 2013 Jul 10. PMID: 23842283.
8. Shen Y. Synergistic efficacy and safety of PD-1/PD-L1 inhibitors combined with nab-paclitaxel and platinum chemotherapy in NSCLC: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Front Oncol. 2025 Dec 3;15:1649777. doi: 10.3389/fonc.2025.1649777. PMID: 41415558; PMCID: PMC12708242.
9. Khurshid H, Ismaila N, Bian J, et al. Systemic Therapy for Small-Cell Lung Cancer: ASCO-Ontario Health (Cancer Care Ontario) Guideline. J Clin Oncol. 2023 Dec 10;41(35):5448-5472. doi: 10.1200/JCO.23.01435. Epub 2023 Oct 11. PMID: 37820295.
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