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“生了肿瘤，栽在心脏？” 第七十六期 — 免疫之火燃起的“心”危机

12月29日

来源：复旦中山赵吉

免疫疗法为癌症治疗点燃了希望之火，然而，在这炽热的火焰背后，却可能潜藏着一个致命的隐患，它症状莫测，却能在瞬间引爆一场心脏危机。免疫性心肌炎作为一种罕见但严重的免疫相关不良反应，其临床症状常常不典型，容易被忽视，及时识别和有效干预至关重要。本案例为60岁女性患者，因颊部鳞状细胞癌术后复发，接受化疗靶向联合PD-1单抗治疗。在第一周期治疗后，患者出现乏力、纳差、腹泻等症状，伴肌钙蛋白轻度升高，B型利钠肽（BNP）显著升高。让我们听听上海九院肿瘤科、感染科和上海中山医院肿瘤心脏病多学科（MDT）团队科普视频的分析。

基本病史：

患者因右颊部鳞癌于2025年4月26日全麻下行“右侧颊颌颈联合根治术+股前外侧皮瓣转移修复术”。术后规律复查。2025年9月9日影像学检查发现颊部鳞癌复发。2025年9月11日行复发后第一周期治疗：卡铂500mg D1+西妥昔单抗600mg D1+帕博利珠单抗200mg D1 ，每三周重复。

2025年9月11日启动复发后第一周期治疗：

第一周期治疗后第2天：患者在家出现阵发性腹痛不适，伴出汗，解便后好转。
治疗后10天：出现乏力、纳差（食量减少、不思饮食的脾胃病症）。
治疗后13天：患者出现腹泻，6-8次/天，遂于治疗后15天再次入院。
治疗后15天：入院后查BNP、TnT、TnI、WBC、CRP、甲状腺功能、皮质醇等均在正常范围内，考虑患者乏力、纳差、腹泻等症状为免疫检查点抑制剂相关不良反应，给予甲泼尼龙80mg qd静滴，激素治疗后第2天症状即明显缓解，激素治疗后第4天，患者症状和体能状况恢复至平时正常状态。

2025年9月30日启动复发后第二周期治疗：

经和患者沟通，为尽快控制肿瘤生长，于9月30日行第二周期西妥昔单抗600mg治疗，未予化疗和免疫治疗。治疗次日（即10月1日），患者出现发热，体温最高39.2℃，伴阵发性腹痛。

给予急诊检查发现：WBC 13.8 10^9/L，CRP 93.4mg/L；TnT 0.018 ng/ml；TnI 0.063 ng/ml；BNP 1698 pg/ml；D-二聚体 9.09 mg/L；Na+ 128 mmol/L；TSH 6.9 uIU/ml；粪隐血弱阳性；肝肾功能、FT3、FT4、皮质醇正常；心电图正常，心超显示少量心包积液，胸部CT显示少量胸腔积液，右下肺局部炎症。

既往史：

否认高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病。

体格检查(阳性及鉴别诊断相关阴性体征)：

神清，精神可，血压93/61mmHg，鼻部周围皮肤痤疮样皮疹（考虑西妥昔单抗反应）；右侧前臂片状红色丘疹，伴瘙痒。心率86次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

诊断：

颊部鳞癌（术后复发, r-T3NxM0, PD-L1 CPS 4）
免疫检查点抑制剂相关心肌炎？
细菌性感染
浆膜腔积液

处理：

1. 动态复查心脏超声、心电图、心肌损伤标志物（cTnT、cTnI）；

2. 急诊行冠状动脉CTA、肺动脉CTA检查，排除血栓和血管性病变；

3. 预约心脏磁共振检查；

4. 结合患者用药史、症状和各项检查结果，经MDT讨论考虑患者为免疫检查点抑制剂相关心肌炎，故10月1日起给予甲泼尼龙500 mg静滴×5 d→240 mg×5 d，至10月10日减量至160mg。同时，10月1日起予以免疫球蛋白20mg×5 d。在激素治疗后患者BNP迅速下降；但cTnT及cTnI在激素治疗过程中仍持续升高。10月9日行心脏MRI检查，报告为急性心肌炎。10月10日起予以加用JAK抑制剂乌帕替尼15 mg qd，随后cTnT及cTnI开始逐步下降，后恢复至正常范围。患者乏力等不适症状也完全缓解。后续激素按计划逐步缓慢减量。

5. 在上述治疗的同时，给予了美罗培南联合卡泊芬净抗感染治疗，以及对症支持治疗，患者感染控制稳定。

免疫检查点抑制剂治疗通过激活免疫系统来达到抗肿瘤的目的，但也可能引发免疫性心肌炎等严重不良反应。免疫性心肌炎虽罕见，但发展迅猛、致死率高。诊断需结合临床表现、心肌损伤标志物、心脏影像学检查，必要时心肌活检。一线治疗需要使用大剂量糖皮质激素。若出现激素抵抗，则需迅速升级免疫抑制方案，可联合JAK抑制剂或IL-6受体抑制剂。治疗全程需高度警惕感染风险，及时识别并积极抗感染治疗。同时，强有力的对症支持治疗至关重要，为免疫调节起效争取时间，多学科通力协作可以为患者最大程度保驾护航。

复旦中山肿瘤心脏病团队

2018年4月，在中国科学院葛均波院士指导下，复旦大学附属中山医院成立了华东地区第一个肿瘤心脏病多学科联合门诊，程蕾蕾教授担任具体负责人。团队整合中山医院实力雄厚的心内科、心脏超声诊断科、肿瘤内科、风湿免疫科、药剂科等领域的知名专家，为肿瘤患者提供全生命周期的个体化监测和管理。在科研方面，团队通过多年的探索与积累，在国际学术期刊上发表多篇SCI论文，并于2023年颁布了《免疫检查点抑制剂相关心肌炎临床诊疗实施建议》中英文版本，展现了团队在国内肿瘤心脏病领域的引领作用，在国际肿瘤心脏病研究领域亦具有一定的影响力。

复旦中山肿瘤心脏病多学科

门诊出诊信息

肿瘤心脏病多学科联合门诊：

时间：每周五（上午）

地点：中山医院东院区 15号楼

肿瘤心脏病专病门诊：

时间：每周一（下午）

地点：中山医院东院区 16号楼

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