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医案集萃丨晚期肝癌脊柱转移伴病理性骨折及脊髓压迫的临床诊疗分析

12月29日

来源：上海市一骨肿瘤科

晚期肝癌脊柱转移伴病理性骨折

及脊髓压迫的临床诊疗分析

患者，男，71岁，既往有肝细胞癌病史，10年前曾行肝部分切除术，术后多次接受介入治疗，未行系统性靶向或免疫治疗。近期出现进行性胸背部疼痛及右下肢乏力，严重影响生活质量。影像学检查提示T9椎体转移并脊髓受压，肺部见转移病灶，肝脏内复发病灶。经多学科团队评估，制定个体化综合治疗方案：骨肿瘤科实施T8–T10椎弓根螺钉内固定并减压手术，缓解脊髓压迫，恢复脊柱稳定性；术后由肿瘤内科启动免疫联合靶向系统治疗控制原发和转移病灶，放疗科给予T8–T10区域术后精准放疗控制局部残余肿瘤，康复与营养科同步介入促进功能恢复与体能改善。本例反映出在系统治疗手段显著进步的今天，对具有潜在生存获益的患者，应跳脱“评分主导决策”（如Tomita与Tokuhashi评分等）的框架，转向以系统性抗肿瘤治疗为核心，联合手术与放疗的多维协同治疗模式，以实现更好的症状控制和生活质量提升。本例也充分体现MDT在复杂骨转移患者管理中的关键作用。

病史简介

患者，男性，71岁，因“胸背部疼痛伴活动受限1月余”入院

现病史 ：2025年5月起患者出现渐进性胸背部疼痛，夜间明显，影响睡眠及翻身，活动后加重，伴轻度麻木感及右下肢乏力。在山东某医院检查提示：T9椎体压缩性骨折，T7-T9椎体及附件异常信号，疑肿瘤转移；右肺及肝内可见多发异常信号灶。

既往史 ：患者于十年前年确诊为原发性肝细胞癌，在上海某医院行肝脏肿瘤切除术。术后10年间多次复发，陆续接受肝动脉化疗栓塞（TACE），未行系统性靶向/免疫治疗。

个人史及家族史 ：患者无吸烟、饮酒史。既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性内科疾病史。有乙肝等病史。否认家族中有肝癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等恶性肿瘤家族史。无遗传性疾病家族史。

体格检查 ：患者神志清楚，生命体征平稳。脊柱专科检查见T9棘突及其两侧压痛明显，叩击痛阳性，右侧较重；背部皮肤无红肿；双下肢肌力约3~4级，腱反射存在，浅感觉略减退，深感觉基本正常，膀胱肛门功能尚可。其余全身查体无明显阳性发现。

辅助检查

2025-6-12 胸椎三维CT（图1）：T9椎体及右侧椎弓见骨质破坏，病理性骨折。

图1：胸椎三维CT

2025-6-12 胸椎磁共振MR（图2）：T9椎体右份及右侧椎弓根骨质破坏，椎体周围软组织增厚突入椎管，压迫硬膜囊及右侧神经根。

图2 ：胸椎磁共振

诊断

1. 原发性肝细胞癌术后复发，伴多发肺转移、骨转移

CNLC分期：Ⅲb期（肝内复发 + 多发远处转移）

BCLC分期：Stage C（有远处转移，ECOG评分1）

2. T9椎体转移瘤并病理性骨折（SINS评分10分），T9脊髓压迫综合征（ESCC 2级）

多学科会诊

骨肿瘤科： 患者为肝癌术后复发并T9椎体转移，局部破坏严重，伴病理性骨折及脊髓压迫，影像学示ESCC 2级，临床出现进行性右下肢无力，肌力下降至3–4级，疼痛明显，活动受限。脊柱稳定性评分（SINS）为11分，提示不稳定；Tomita评分7分、改良Tokuhashi评分8分，评估生存期在6–12个月之间。多学科讨论认为患者存在明确的手术指征，建议尽快行T9病灶减压、神经松解及T7–T11椎弓根钉内固定术，以缓解压迫、恢复功能、稳定结构，术后结合放疗及系统治疗，改善生活质量。

肿瘤内科： 患者原发肝细胞癌术后复发，当前合并肺转移和脊柱转移，属BCLC分期C期。患者一般情况尚可（ECOG评分1~2分），肝功能Child-Pugh A级，预估生存期可达中期水平，具备系统抗肿瘤治疗条件。建议术后尽早恢复全身治疗节奏，以靶向治疗（如仑伐替尼）联合免疫治疗（如PD-1抑制剂）为主，密切监测疗效和毒副反应，同时评估放疗时机，对局部残余或其他骨转移病灶进行姑息性控制。

放疗科： 患者为肝癌术后复发，现T9椎体转移伴脊髓压迫征象，属有明确适应证的骨转移放疗对象。根据术前影像评估，肿瘤侵犯椎体及旁软组织，术后仍有局部复发/残留风险。建议术后3~4周内，在切口愈合良好、无感染征象的前提下，行T7–T11范围的立体定向放疗（SBRT），总剂量放疗40Gy/8次，以减少局部复发、缓解疼痛、保护脊髓功能。同时建议配合MRI与PET/CT随访，动态评估疗效并指导后续治疗策略。放疗过程中注意评估骨髓功能和周围正常组织的耐受性。

肝胆外科： 患者既往因肝细胞癌行手术治疗，检查提示肝右叶术区混杂密度影葡萄糖代谢增高，考虑局部复发；同时合并肺部及骨转移，属晚期肝癌（BCLC C期）。当前肝功能Child-Pugh A级，无明显黄疸及腹水，影像未提示门静脉主干或肝静脉广泛受侵，具备继续抗肿瘤治疗基础。建议以系统治疗（靶向+免疫）为主，暂无再次手术指征。后续可配合影像监测复发病灶变化，若局部复发病灶稳定而伴症状明显，可评估消融或TACE等局部姑息措施可能性。肝胆外科阶段主要协助肝功能维护和并发症处理，为综合治疗提供支持。

康复科： 患者目前术前T9椎体转移，合并局部疼痛明显、右下肢肌力减退（约3~4级）、浅感觉减退，存在不同程度神经功能受损。建议术前评估下肢肌力、关节活动度及日常功能状态，术后尽早介入康复治疗，重点包括：1）神经功能恢复训练，如肌力强化、电刺激、平衡协调训练；2）疼痛管理，辅助物理因子治疗；3）预防深静脉血栓、肺部感染等并发症；4）个体化康复计划，促进功能恢复和生活质量改善。术后早期下床活动可在支具保护下进行，循序渐进，康复目标为最大限度恢复自主行走及日常生活能力。

营养科： 患者为高龄男性，既往肝癌病史，目前处于肿瘤活动期和手术应激状态，合并T9椎体病变致活动受限，存在明显营养风险。建议术前完善NRS-2002评分和体成分分析，制定高蛋白高热量的营养支持方案，术前术后适当补充维生素及微量元素以增强免疫功能和促进组织修复；如口服摄入不足，可使用口服营养补充剂（ONS），必要时给予肠内或肠外营养支持；术后应密切监测营养相关指标，动态调整支持策略，以提高患者的手术耐受性与康复质量。

心理科： 患者为高龄男性，既往有肝癌诊治经历，目前因脊柱转移致功能障碍和生活质量下降，长期病痛及手术压力可能导致焦虑、抑郁等负面情绪反应。评估初步提示患者存在轻中度焦虑倾向，情绪低落，部分躯体症状可能与情绪有关。建议加强围手术期心理支持，术前进行适度心理疏导，术后配合镇痛与康复治疗，必要时可辅以药物干预如抗焦虑或抗抑郁治疗；同时，鼓励患者家属积极参与护理与情感支持，帮助患者建立积极应对疾病的信心与态度，改善其整体心理状态，提高治疗依从性与术后恢复质量。

治疗过程及随访

1. 手术治疗： 2025年6月17日，患者在全麻下行T9脊髓减压+经椎弓根螺钉内固定术（T7-T11），术中见T9椎体明显破坏，脊髓受压，予以肿瘤减压及稳定固定（图3）。

2. 全身治疗： 术后联合应用靶向药物仑伐替尼8mg QD及PD-1抑制剂信迪利单抗200mg d1, 每3周一次，用于系统性控制肝癌病灶。

3. 局部放疗： 术后第7天启动脊柱病灶的姑息性放疗，给予T7-9区域立体定向放疗，剂量40Gy/8次，缓解局部残留肿瘤并控制疼痛。

4. 术后恢复及随访： 患者术后恢复顺利，切口愈合良好，术后第5天开始下床活动，双下肢肌力恢复至5级，疼痛显著缓解。接受系统治疗期间无明显不良反应，继续门诊随访中。

图3. 术后复查X线和CT

图4. 术后步态

病例总结

脊柱是骨转移最常见的部位之一，约占所有骨转移的50%以上。肝癌发生脊柱转移并不少见，尤其在晚期患者中，由于肿瘤生物学行为活跃，骨骼系统成为常见远处转移靶点。中国原发性肝癌临床登记调查（CLCS）数据显示，中国肝癌患者初诊时晚期比例高达53.6%，这类患者多合并肝硬化、门脉高压等基础疾病，临床治疗极具挑战性。

当前脊柱转移肿瘤的治疗决策仍主要依赖Tomita和改良Tokuhashi评分系统。Tomita评分依据肿瘤生物学行为、脏器转移情况及骨转移数目评估生存期；Tokuhashi评分则进一步考虑神经功能和日常活动能力。然而，这些传统评分系统建立时间早、基于非靶向治疗前时代，难以准确反映现代系统治疗（如靶向、免疫治疗）背景下患者的真实预后。尤其在HCC患者中，随着靶向及免疫联合方案的推广，晚期肝癌患者预期生存显著延长。中国原发性肝癌临床登记调查（CLCS）报告显示CNLC III期患者中位总生存期达14.9个月，甚至部分患者可达30~48个月，远超Tomita或Tokuhashi所预估的生存区间。

本例中患者肝癌基础明确，脊柱仅孤立性转移，属于潜在的低负荷转移状态。系统治疗采用阿替利珠单抗+贝伐珠单抗联合方案，作为当前推荐的一线治疗，已在IMbrave150研究中证实可延长总生存期并改善生活质量。放疗方面，采取立体定向放疗（SBRT）精准控制病灶，缓解局部疼痛；手术方面，因存在明显神经压迫、骨折及脊柱不稳，予以后路减压及椎体重建，术后功能改善显著，达成“减压-重建-控制”三目标。

晚期肝癌患者合并脊柱转移的治疗需跳脱传统“评分指导治疗”的思路，转向以系统治疗为基础、辅以放疗与手术干预的综合管理模式。随着肝癌系统治疗手段不断发展，原本被判“短期生存”的患者，有望获得更长的疾病控制和更高的生活质量。本例充分体现了MDT在晚期肿瘤骨转移治疗中的关键价值，也提示临床医生应重新审视脊柱预后评分体系的适用性与更新需求。

参考文献：

1. Huang et al. Bone metastasis of hepatocellular carcinoma: facts and hopes from clinical and translational perspectives. Front Med. 2022 Aug;16(4):551-573.

2. Lim et al.. Survival Prediction Model for Patients with Hepatocellular Carcinoma and Extrahepatic Metastasis Based on XGBoost Algorithm. J Hepatocell Carcinoma. 2023 Dec 13;10:2251-2263.

3. IMbrave150 Investigators. Atezolizumab plus Bevacizumab in Unresectable Hepatocellular Carcinoma. N Engl J Med. 2020 May 14;382(20):1894-1905.

3. 中国抗癌协会肝癌专业委员会转化治疗协作组. 原发性肝癌转化及围手术期治疗中国专家共识（2024版）[J]. 中华消化外科杂志, 2024, 23(4): 492-513.

4. .国家肿瘤临床医学研究中心.肝细胞性肝癌骨转移的诊疗进展与预后因素研究[J].中国肿瘤临床,2019,46(22):1189-1192.

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