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【2025 ASH 治策之路】国际专家深度解析：CLL临床诊疗决策路径优化与实践

12月25日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

为了更好地指导临床医生应对这些实操难题，帮助其在丰富的治疗选择中精准匹配患者个体需求，提升血液肿瘤诊疗的规范化与个体化水平，在本次ASH大会期间，我们特别策划并设置了【治策之路】专题访谈。该专题聚焦血液肿瘤治疗领域最受关注的核心临床决策问题，邀请来自中外血液科领域的权威专家，结合最新临床研究进展与自身丰富的实践经验，分享真知灼见。通过深度对话与思想碰撞，我们希望为临床医生搭建一个高效的知识交流平台，梳理治疗决策中的关键逻辑，破解临床实操中的困惑与争议，最终为血液肿瘤患者带来更优质的诊疗服务。

慢性淋巴细胞白血病（CLL）作为血液系统常见的恶性肿瘤之一，其治疗格局在靶向治疗时代发生了革命性变化。BTK抑制剂、BCL-2抑制剂等新型药物的陆续问世，打破了传统化疗的局限，显著改善了患者的生存预后，但同时也带来了更为复杂的临床决策挑战。从初治患者的治疗方案选择，到耐药患者的后续治疗调整，再到治疗序列的优化排序，每一个环节的决策都直接关系到患者的治疗效果与长期生存。以下将结合专家们的精彩观点，对CLL治疗中的核心决策难点进行系统梳理与探讨。

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初治CLL患者治疗选择：持续BTK抑制剂治疗 vs 固定疗程方案

在初治CLL患者的治疗中，“持续使用BTK抑制剂”与“固定疗程（如维奈克拉联合方案）”是当前两大主流治疗策略，如何为患者选择最优方案成为临床医生面临的首要难题。美国纽约威尔康奈尔医学院的John Allan教授对此分享了其临床经验与见解。

Prof. John Allan

威尔康奈尔医学院血液学和肿瘤学部医学助理教授
威尔康奈尔医学院医学助理教授 2015 -
威尔康奈尔医学院医学研究员 2012 - 2015
威尔康奈尔医学院医学临床助理医师 2010 - 2012
圣路易斯大学医学院医学博士 2009
密苏里大学理学学士 2003

John Allan教授表示，在美国，固定疗程方案已成为临床实践中重点考量的方向。本次ASH大会上公布的CLL17研究结果进一步证实了该方案的价值——其治疗结局与持续BTK抑制剂治疗相当，甚至不相上下，同时为患者提供了全新的治疗思路。尽管目前关于哪种类型的患者更适合哪种治疗方案仍存在争议，尚未形成统一共识，但随着CLL17等大型研究的进一步随访以及更多相关研究的开展，未来有望明确不同亚组患者的最优治疗选择。

在当前缺乏明确统一标准的情况下，患者偏好与医生的临床经验成为决策的重要依据。John Allan教授表示，在其临床诊疗中，约75%~80%的初治CLL患者会选择固定疗程方案，而非持续BTK抑制剂治疗，这一数据也反映了该方案在实际应用中的接受度。

第一代BTK抑制剂耐药后：基于机制的精准治疗选择

对于已对第一代BTK抑制剂产生耐药的CLL/SLL患者，后续治疗方案的选择直接关系到患者的预后，美国加州大学圣地亚哥分校Moores癌症中心Thomas J. Kipps教授强调了耐药机制解析对治疗决策的重要性。

Thomas J Kipps

医学博士、血液学家

加州大学圣地亚哥分校摩尔斯癌症中心杰出医学教授、血液恶性肿瘤项目联合主任、新型治疗中心主任
Evelyn 和 Edwin Tasch 癌症研究中心教授
UCSD 癌症研究中心副主任（2000-2023）
慢性淋巴细胞白血病研究联盟（CLLRC）首席研究员
国际慢性淋巴细胞白血病研讨会（iwCLL）主席（2024）
两度荣获白血病与淋巴瘤协会SCOR研究基金和NIH杰出研究奖（ MERIT Award ）
Rai/Binet白血病研究杰出贡献奖和血液肿瘤学会Michael J. Keating杰出成就奖
发表600+篇论文，包括《 NEJM》《 Nature》《Blood》等顶级期刊；参编《Williams Hematology》权威教材
致力于推动全球CLL诊疗进展与患者预后改善

Thomas J. Kipps教授指出，通过对耐药患者的肿瘤细胞进行下一代测序（NGS），能够明确耐药的分子机制，例如BTK基因或PLCγ等其他基因的突变情况，这是制定后续治疗方案的关键基础。

具体而言，若患者存在BTK基因C481位点突变，那么其对伊布替尼、阿可替尼、泽布替尼等共价BTK抑制剂的治疗反应将大打折扣，此类患者不应再选择该类药物；而若突变发生在其他位点，患者可能对匹妥布替尼或nemtabrutinib等非共价BTK抑制剂仍有治疗反应；此外，目前还有一类新药——BTK降解剂。

值得注意的是，即使是疗效最佳的药物也可能出现耐药突变。因此，我们需要识别这些突变，以便为患者选择最合适的治疗方案，帮助他们获得良好的治疗反应。

BTK抑制剂治疗失败后：治疗序列的选择与争议

德国科隆大学医院的Othman Al-Sawaf教授围绕CLL患者BTK抑制剂治疗失败后的治疗序列问题展开了深入探讨，核心争议点集中在：是直接转换为BCL-2抑制剂治疗，还是优先考虑在共价与非共价BTK抑制剂之间转换，以及是否应采用固定疗程联合治疗或无限期治疗模式。

Othman Al-Sawaf

德国科隆大学医院

德国科隆大学医院的血液学家和内科肿瘤学家
德国CLL研究组(GCLLSG)的组长
其在德国亚琛工业大学医学院学习医学，并于2016年加入科隆大学医院Michael Hallek教授内科一科。自2020年以来，他是伦敦弗朗西斯·克里克研究所和伦敦大学学院癌症研究所的访问科学家
其在多项全国和全球I-III期试验中担任协调医师和主要研究者。除了临床试验工作外，他还致力于研究癌症进化和代谢的原理。他研究方向主要是发现和发展临床肿瘤学新治疗策略

Othman Al-Sawaf教授坦言，上述问题目前仍存在诸多不确定性，相关研究多为回顾性和观察性分析，缺乏前瞻性随机对照研究的有力证据支持。从现有回顾性数据来看，维奈克拉等BCL-2抑制剂治疗失败后使用共价BTK抑制剂，以及BTK抑制剂治疗失败后使用维奈克拉等BCL-2抑制剂，均具有一定的疗效。但临床医生更关注的核心问题包括：固定疗程治疗后，患者能否再次使用同类治疗方案；对于出现耐药突变的患者，如何最佳管理以诱导有效治疗反应。

值得注意的是，已有充分的临床研究证据表明，对于共价BTK抑制剂治疗失败且存在相应耐药突变的患者，后续选择非共价BTK抑制剂是可行的；但反之，由于非共价BTK抑制剂治疗后的突变谱特点，共价BTK抑制剂在该场景下的疗效可能不佳，目前尚无明确证据支持其使用。

Othman Al-Sawaf教授强调，治疗序列的选择会对患者的长期结局和后续治疗选择产生重要影响，而当前相关证据仍存在明显缺口。解决这些问题的关键在于收集正在进行的临床研究中关于后续治疗的相关数据，不仅要明确后续治疗的具体方案，还需关注治疗反应及反应持续时间，因为一线、二线治疗的选择均会对后续多线治疗产生连锁影响。因此，未来需要进一步积累相关数据，以明确治疗序列选择的最优策略。

总结

本次ASH大会期间，中外专家围绕CLL临床实操中的核心问题展开了深入探讨，为临床医生提供了宝贵的实践参考。在初治患者治疗选择上，固定疗程方案凭借其与持续治疗相当的疗效获得了广泛关注，但患者个体差异与研究数据的进一步完善仍是未来决策优化的关键；对于BTK抑制剂耐药或治疗失败的患者，基于耐药机制的精准检测与治疗序列的合理选择成为核心原则，而BTK基因检测、新型药物的研发与应用为耐药患者带来了新的治疗希望。

然而，目前CLL治疗领域仍存在诸多未解决的问题，尤其是治疗序列选择等方面缺乏前瞻性随机对照研究证据。未来，需要通过更多大型、高质量的临床研究，进一步明确不同患者亚组的最优治疗方案，完善耐药机制研究与检测体系，推动CLL诊疗向更精准、更个体化的方向发展，最终改善患者的长期生存与生活质量。

责任编辑：mathilda
排版编辑：mathilda

12月25日

刘永亮

平遥中都乡卫生院 | 肿瘤内科

慢性淋巴细胞白血病（CLL）作为血液系统常见的恶性肿瘤之一，

12月25日

杨蔷

溧阳市中医医院 | 肿瘤科

目前CLL治疗领域仍存在诸多未解决的问题，尤其是治疗序列选择等方面缺乏前瞻性随机对照研究证据。