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Matteo Lambertini 教授专访：AI vs他莫昔芬，谁是三阳性乳腺癌（HR+/HER2+）最佳内分泌“搭档”？随访近10年ALTTO 研究事后分析

12月19日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

作为全球乳腺癌领域规模最大、最具影响力的学术会议之一，2025年圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS）再次汇聚了全球顶尖智慧。在备受瞩目的 General Session 1 上，来自意大利热那亚大学的 Matteo Lambertini 教授带来了一项重磅汇报——基于 ALTTO（BIG 2-06）试验的长达近10年的探索性分析。

众所周知，HR+/HER2+（三阳性）乳腺癌因其独特的生物学行为，最佳内分泌治疗方案一直存在争议。该探索性分析通过对2651名患者的深度分析，首次在大规模抗HER2治疗背景下，证实了于三阳性乳腺癌中，芳香化酶抑制剂（AI）相比他莫昔芬在无病生存期（DFS）和至远处复发时间（TDR）上的显著优势（HR=0.65），且这一获益跨越了绝经状态。AI是否应作为此类患者的“首选”？Lambertini 教授在专访中为我们详细解读了这份“十年答卷”。

Matteo Lambertini

副教授、顾问

意大利热那亚大学（University of Genova）IRCCS Policlinico San Martino医院的医学肿瘤学副教授和顾问
ESMO、欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）和意大利医学肿瘤学会（AIOM）关于癌症患者生育保存临床建议的科学委员会成员
ESMO青年肿瘤学家委员会（Young Oncologists Committee）主席
ESMO Open副主编

Q1. HR+/HER2+（三阳性）乳腺癌由于 ER 和 HER2 通路之间复杂的“串扰（crosstalk）”，始终是一个独特的治疗挑战。您能否详细阐述一下，是哪些具体的临床未尽需求或科学假设，促使您在 ALTTO 试验中去探索最佳的内分泌治疗搭档（AI 与 SERM）？在当前的治疗格局下，为何明确这一特定亚型的最佳内分泌策略如此关键？

Lambertini 教授：是的，通过对 ALTTO 试验的这项特定分析，我们希望深入探究HR+/ HER2+这一特殊患者队列的治疗情况。

进行这项分析的主要原因在于，迄今为止，关于这一特定亚型（HR+/HER2+）患者最佳内分泌治疗策略的证据仍具争议。尽管我们已知在普通的 HR+ 乳腺癌患者中（无论绝经后还是绝经前），芳香化酶抑制剂（AI）的疗效通常优于他莫昔芬，但在 HER2 阳性这一特殊亚组中，尚缺乏确凿的证据。

这是一个悬而未决的临床问题，这也是我们利用 HER2 阳性乳腺癌辅助治疗领域最大的临床试验——ALTTO 研究进行这项探索性分析的初衷。

大家知道，ALTTO 研究纳入了超过 8000 名患者，随机分配到四个不同的抗 HER2 治疗组（曲妥珠单抗、拉帕替尼、序贯或联合）。在本次特定分析中，我们剔除了拉帕替尼单药组（Lapatinib-alone arm）的患者，因为已知该组疗效劣于其他组。因此，我们仅纳入了接受曲妥珠单抗为基础的化疗联合抗 HER2 治疗、且激素受体阳性、并接受了起始 AI 或起始他莫昔芬辅助内分泌治疗的患者。

Q2. 在您看来，本项研究最关键的发现，或者说最能改变临床实践的“亮点（highlight）”是什么？

Lambertini 教授：在这项探索性分析中，经过9.9年的中位随访，我们观察到接受芳香化酶抑制剂（AI）治疗的患者，其无病生存期（DFS）以及至远处复发时间（Time to Distant Recurrence, TDR）均显著优于接受他莫昔芬单药治疗的患者。

具体数据方面，两组在 10 年 DFS 上存在 3.6% 的绝对差异，在 10 年至远处复发时间上存在 2.6% 的绝对差异。无论是 DFS 还是至远处复发时间，调整后的风险比（Hazard Ratio, HR）均为 0.65，这是一个非常有意义的结果。虽然在总生存期（OS）上没有观察到显著差异，但我认为 DFS 和远处复发的获益是非常明确的。

此外，我们特别关注了根据绝经状态进行的亚组分析，尤其是想看看这两种选择在绝经前患者人群中的疗效。我们观察到，AI 对比他莫昔芬在 DFS 方面的获益与绝经状态无关。也就是说，无论是绝经后女性，还是联合了卵巢功能抑制（OFS）的绝经前女性，AI 的表现似乎都优于他莫昔芬。

Q3. 排除“换药者（switchers）”虽然避免了统计学偏倚，但也可能筛选出了对 AI（芳香化酶抑制剂）耐受性更好的患者群体，从而潜在地放大了疗效信号。在真实世界的临床实践中，医生应如何平衡 AI 在统计学上的优势与患者实际的耐受性及依从性问题？

Lambertini 教授：这是一个非常重要的问题。在 ALTTO 试验纳入的 8300 多名患者中，我们最终纳入本项分析的是 2651 名患者。具体的筛选过程是：我们排除了拉帕替尼单药组、激素受体阴性患者、未接受任何辅助内分泌治疗的患者，以及仅接受卵巢功能抑制作为唯一内分泌治疗的患者。

正如您所提到的，我们还排除了在随访期间从一种内分泌药物“转换（Switch）”到另一种药物的患者。虽然这是一小部分患者，但我们与统计学家及其他研究者共同决定排除她们。这是因为 ALTTO 试验的设计初衷并非为了评估最佳内分泌治疗（即患者并非随机分配至 AI 或他莫昔芬），而是为了探索最佳抗 HER2 治疗。

排除随访期间换药的患者，主要是为了避免所谓的“不死时间偏倚（Immortal Time Bias）”。因为一个患者如果要在开始内分泌治疗两三年后换药，她首先必须在这两三年内保持“无病（Disease-free）”状态才能有机会换药。这是排除该类患者的主要理论依据。

诚然，在临床实践中，确实经常发生患者在接受一年左右 AI 治疗后因不耐受而换用他莫昔芬的情况。

回到现实诊疗，这（换药）依然是我临床实践中会考虑的操作。但是，基于这项数据，对于 HR+/HER2+ 乳腺癌患者，我依然会首选 AI 启动辅助内分泌治疗，因为这是基于目前数据最好的治疗选择。如果在治疗过程中患者出现不耐受，我会再切换到他莫昔芬。总的来说，这项研究数据让我更有底气在 HR+/HER2+ 乳腺癌治疗中优先推荐以 AI 为起始方案，而不是他莫昔芬。

责任编辑：肿瘤资讯-Ainne
排版编辑：肿瘤资讯-zxy

12月23日

汪惠斌

歙县人民医院 | 肿瘤内科

基于这项数据，对于 HR+/HER2+ 乳腺癌患者，我依然会首选 AI 启动辅助内分泌治疗，因为这是基于目前数据最好的治疗选择。

12月22日

韩朝

黑山仁和医院 | 肿瘤内科

三阳性乳腺癌中，芳香化酶抑制剂（AI）相比他莫昔芬在无病生存期（DFS）和至远处复发时间（TDR）上的显著优势（HR=0.65）

12月22日

马利平

漯河市第六人民医院 | 肿瘤科

这项研究数据让我更有底气在 HR+/HER2+ 乳腺癌治疗中优先推荐以 AI 为起始方案