对于初诊即为局部晚期或伴有远处转移的胃癌患者，尤其是伴有腹膜转移的患者，往往失去根治性手术机会，预后极差。本期，西宁市第一人民医院沈显亮教授分享1例HER2中表达（IHC 2+, FISH-）的胃癌伴腹膜转移病例。该患者在诊断明确后，采用以维迪西妥单抗为核心，联合PD-1抑制剂（信迪利单抗）和化疗（SOX/FOLFOX方案）的联合方案进行转化治疗，肿瘤明显降期，腹膜转移灶消失，最终成功接受了根治性手术切除，术后病理证实达到ypT3N0Mx，为该类患者的治疗提供了重要的临床启示。【肿瘤资讯】将病例诊疗过程整理如下，并特邀西宁市第一人民医院李海燕教授对病例进行点评，以飨读者。
病例介绍
专家介绍
西宁市第一人民医院肿瘤内科主治医师
硕士研究生
擅长胃肠道肿瘤的诊断及综合治疗
CSCO会员
基本情况
患者：男，64岁。
主诉：确诊胃癌9月余，转化治疗6周期后，远端胃癌根治术后1月。
现病史：患者于2024年12月无明显诱因出现上腹部胀痛不适，伴反酸、烧心，症状逐渐加重。
既往史：“高血压病史”10余年。
PS评分：1分。
辅助检查
胸腹部CT（2025-01-06）：胃窦及邻近胃体壁增厚（最厚处约1.7cm），符合胃癌征象；肝胃间隙、胃小弯侧及胃窦旁见数枚稍大淋巴结（较大者短径约0.6cm）。
胃镜（2025-01-06）：胃窦溃疡（性质待定）。
超声胃镜（2025-01-07）：胃角壁增厚伴溃疡，考虑胃癌（预计uT4a），胃周查见小淋巴结。
活检病理（2025-01-07）：胃窦腺癌。免疫组化与基因检测：CerbB-2-Roche（2+，建议FISH）、pMMR（MSH6+, MSH2+, MLH1+, PMS2+）EBER（－）、Ki67（90%）、Claudin18.2（2+）、TROP2（2+）、ctin-4（2+）。2025-01-15基因检测：结果MSS。2025-01-21荧光原杂交FISH:HER2基因未扩增。
初步诊断
胃窦腺癌[HER2中表达（IHC 2+, FISH-）、pMMR、Claudin18.2 (2+)]
诊疗经过
手术治疗
患者诊断胃窦腺癌明确，于2025-01-14在全麻下行“腹腔镜下胃空肠毕Ⅱ式吻合＋肠粘连松解＋腹腔热注管置管＋腹壁肿瘤切除术”。术中探查所见：见淡黄色腹水，右侧膈顶可见散在种植转移结节（PCI=3），肿瘤位于幽门胃窦，外侵浆膜明显，周围淋巴结肿大。
腹壁结节病理：纤维脂肪组织内见异型腺体，结合病史考虑腺癌转移或累及。
目前诊断：胃窦腺癌 cT4aN+M1a, HER2 中表达（IHC2+，FISH-）、pMMR、Claudin18.2(+），伴腹腔种植转移
患者于2025-01-16至18日开始行腹腔热灌注化疗，具体用药为：雷替曲塞 4mg，同时予以止吐、保肝治疗。
转化治疗
患者于2025-02-11予以维迪西妥单抗+信迪利单抗+SOX方案（奥沙利铂+ 替吉奥）方案治疗1周期。
治疗期间患者出现Ⅲ度消化道反应，一般状况差，未使用替吉奥，降低替奥沙利铂剂量后缓解。
患者于2025-02-23完善腹部平片示：肠梗阻（图1），予以营养支持、灌肠、胃肠减压等对症治疗。
图1. 腹部X线检查（2025-02-23）
患者于2025-03-19完善腹部及盆腔CT示：吻合口未见明显异常强化征象，胃窦部胃壁增厚，建议胃镜检查。右肾囊肿。两侧肾上腺皮质增生并右侧肾上腺内支小腺瘤可能。前列腺增生伴钙化（图2）。
图2. 腹部CT检查（2025-03-19）
患者于2025-03-20、2025-04-22予以维迪西妥单抗+信迪利单抗+FOLFOX4方案（奥沙利铂+亚叶酸钙+5-Fu）方案治疗2周期。
2025-05-19完善胸腹部及盆腔CT示：与2025年1月3日相比：胃窦及邻近胃体壁增厚稍增厚强化，较前相似；肝胃间隙、胃小弯侧及胃窦旁见数枚小及稍大淋巴显示，部分较前缩小。
患者于2025-05-21、2025-06-17、2025-07-10予以维迪西妥单抗+信迪利单抗+SOX方案治疗3周期。
患者复查，PET/CT （2025-08-13）提示：胃窦壁僵硬、稍增厚，FDG代谢增高，FAP表达稍高，倾向胃癌治疗后改变；胃－空肠吻合口邻近胃壁FDG代谢增高，倾向生理性改变。
胃充盈超声（2025-08-18）提示：胃窦胃角胃壁增厚，范围较前缩小。
上消化道内镜（2025-08-18）提示：胃窦腺癌伴管腔变形（较前有所好转）。
患者经6周期转化治疗后，影像学评估病灶明显退缩，原腹膜转移灶未见明确显示，获得手术指征。
手术治疗
患者于2025-08-21在全麻下行“腹腔镜下胃癌根治术（远侧胃切除术+D2淋巴结清扫术）+肠粘连松解术”。术中所见：无腹水。原膈顶（初次探查转移部位）见手术创面，无明显转移结节。
肿瘤位于胃窦，外侵浆膜明显。
术后病理提示：组织学类型：间质查见散在少许异型腺体，考虑腺癌残留。肿瘤细胞胞浆嗜酸，腺体不规则，间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润，结合病史可符合治疗后改变。Lauren分型：肠型，浸润深度：浸润至浆膜下层。脉管癌栓/神经侵犯：均（－）。切缘：近切缘（-）；远切缘（－）。淋巴结转移情况（共检出37枚）：（0/8）、（0/1）、（0/1）、（0/6）、（0/2）、（0/5）、（0/2）、（0/2）、（0/2）、（0/8），均为阴性（0/37）。病理学分期：ypT3N0Mx。
术后分期：ypT3N0Mx（腹腔转移完全缓解，无远处转移证据）。
治疗反应：残留肿瘤细胞退变明显（部分缓解，TRG=2）。
病例总结
该患者为64岁男性，初诊时明确为HER2中表达（IHC 2+, FISH-）胃窦腺癌，伴有腹膜种植转移（PCI=3），初始无可切除机会。经过以维迪西妥单抗联合信迪利单抗及化疗共6周期的强化转化治疗后，患者获得了明显的影像学缓解，原腹膜转移灶消失，成功获得了根治性手术机会。最终，患者接受了腹腔镜远端胃癌D2根治术，实现了R0切除。术后病理证实原发灶达到“部分缓解”（TRG=2），更重要的是，所有37枚区域淋巴结均未见癌转移（ypN0），实现了肿瘤明显降期（图3）。
图3. 诊疗流程图
专家点评
专家介绍
西宁市第一人民医院肿瘤科主任医师
中国临床肿瘤学会（CSCO）会员
中国抗癌协会会员
中国医药教育协会肿瘤转移专委会委员
中国抗癌协会结直肠肿瘤整合康复专委会委员
中国抗癌协会肿瘤热疗专业委员会委员
青海省医师协会肿瘤内科分会委员
青海省人文医学委员会委员
西宁市高原医学专科分会委员
兰州市中西医结合肿瘤专业委员会委员
胃癌是全球高发的恶性肿瘤之一，许多患者初诊时即为晚期胃癌，特别是伴有腹膜转移的患者，传统上被认为无法治愈，预后极差。本病例的焦点在于两大挑战：一是临床分期晚（Ⅳ期伴腹膜转移）；二是分子分型特殊（HER2中表达）。
在胃癌中，HER2低/中表达（IHC 1+或2+/FISH-）占有一定比例。对于这部分患者，传统的抗HER2靶向药物（如曲妥珠单抗）疗效不佳，治疗手段主要依赖化疗，但获益有限，存在巨大的未满足的临床需求。
近年来，以维迪西妥单抗（RC48）为代表的新型抗HER2 ADC药物为HER2阳性患者带来了突破。关键的RC48-C008研究已证实其在HER2过表达晚期胃癌后线治疗中的疗效。维迪西妥单抗凭借其优化的抗体、高稳定性的连接子及强效的“旁路杀伤效应”，使其在HER2中表达肿瘤中依然能发挥强大的抗肿瘤活性。而且越来越多的证据表明，其在HER2中表达人群中同样潜力巨大。
本病例的诊疗极具开创性。患者在初次探查即证实为胃癌伴腹膜转移，失去了手术根治机会。MDT团队创新性地采用了维迪西妥单抗+PD-1抑制剂+化疗的联合方案进行转化治疗。这一策略的精妙之处在于：ADC药物精准打击、化疗减瘤增效、免疫检查点抑制剂激活抗肿瘤免疫，三者协同作用，以期达到最大程度的肿瘤退缩。经过6周期的强化治疗，患者的治疗反应令人瞩目：腹膜转移的消失，术中探查未见腹水，原膈顶转移灶消失；原发灶“部分缓解”（ypT3，TRG=2），而最终实现了R0切除。淋巴结的完全缓解（ypN0），术后病理证实37枚淋巴结全部为阴性。
总之，本例HER2中表达伴腹膜转移的胃癌患者，通过以维迪西妥单抗为基石的联合转化治疗，成功“降期”并获得了根治性手术机会，且实现了ypN0的优异疗效。这一成功的诊疗经验，为HER2中表达晚期胃癌的转化治疗提供了极具价值的临床证据，展示了ADC联合免疫化疗在治疗难治性胃癌中的巨大潜力，能够为这部分预后极差的患者创造根治性手术机会，有望带来长期生存获益。
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