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病例分享：MDT指导纳武利尤单抗新辅助治疗IIIA期NSCLC患者实现R0切除与淋巴结降期

01月15日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

【引言】近年来，随着CheckMate 816等重磅研究数据的发布，免疫检查点抑制剂（ICI）联合化疗已成为可切除非小细胞肺癌（NSCLC）新辅助治疗的标准方案，显著提高了患者的病理学完全缓解（pCR）率和手术切除率。然而，在真实世界临床实践中，面对病理类型复杂（如复合性癌）、肿瘤异质性强的病例，如何制定最佳的新辅助治疗策略？治疗后的病理评估与后续管理又该如何决策？

肿瘤资讯特邀中国医学科学院肿瘤医院律方教授，分享一例IIIA期（T2N2M0）右肺中叶复合性恶性肿瘤患者的诊疗经过。该患者经MDT团队综合评估后，接受纳武利尤单抗联合化疗新辅助治疗，成功实现纵隔淋巴结降期（N2→N0）及R0切除，为肺癌围术期个体化诊疗提供了宝贵的临床实践经验。

律方教授

副主任医师

中国医学科学院肿瘤医院胸外科
2002年毕业于北京大学医学部，临床医学专业
中国医疗保健国际交流促进会委员
世界华人肿瘤医师协会胸部肿瘤分会委员
北京医学会胸外科分会青年委员
从事胸部肿瘤的诊断治疗及临床研究，尤其擅长肺部肿瘤纵膈肿瘤的良恶性诊断及微创治疗，多次在国内外手术比赛中夺得第一名。年门诊量超过5000人次，年手术量近1000台，复杂肺癌微创手术处于国内领先水平。
主持及参与国家自然科学基金青年科学基金项目2项，省部级及局级科研项目7项，在国内外发表10余篇有影响力文章。

病例介绍

基本情况

基本信息： 曹某，男性，56岁，体重67kg，身高170cm。

主诉：确诊右肺恶性肿瘤5月，化疗+免疫治疗3周期。

既往史：“糖尿病”病史20余年，口服二甲双胍，血糖控制尚可。

个人史：长期吸烟40余年，每天20支。

辅助检查

PET-CT(2025.02.24): 右肺中叶肺门旁肿物，伴放射性摄取增高，最大SUV为4.8（图14-93），最大截面约3.3×2.9cm（图3-220），边缘略毛糙，阻塞右肺中叶支气管，与部分右肺门淋巴结分界不清，淋巴结+。双肺多发亚实性密度斑片、类结节影，部分伴轻度放射性摄取，最大SUV1.4。

PET-CT及颅脑MRI检查：未见明显转移征象。

肺功能检查：轻度堵塞性通气功能障碍

肺癌六项：

纤维支气管镜示（2025.02）：右肺中叶肿物，取活检病理示部分鳞癌。

病理会诊（2025.02.17）：复合性癌，部分为中分化鳞状细胞癌；部分为神经内分泌肿瘤，符合不典型类癌；可见脉管瘤栓。

临床诊断

右肺中叶恶性肿瘤（复合性癌 T2N2M0 IIIA期）；糖尿病。

新辅助治疗经过

MDT讨论：针对该患者病理类型复杂（鳞癌+不典型类癌）且分期较晚（IIIA期，N2）的情况，经MDT多学科会诊讨论，参考CheckMate 816新辅助模式治疗。

新辅助治疗：具体用药：纳武利尤单抗 360mg d1 + 紫杉醇脂质体 300mg d1 + 卡铂 600mg d1，q21d。行新辅助免疫联合化疗3周期。

新辅助治疗疗效评估：

胸部CT (2025.07.02)：示右肺中叶肺门旁肿物最大截面约2.4×2.0cm，较前相仿，右肺中叶支气管管腔仍狭窄。未见双侧胸腔及心包积液，未见远处转移。
支气管镜复查 (2025.07.11)：术前复查支气管镜，评估气道情况。

手术治疗

手术方式：2025.07.21行单孔胸腔镜下右肺中下叶切除+系统性淋巴结清扫术。

术后恢复：右肺上叶复张良好；无并发症，于术后第4天顺利出院。

术后评估

术后病理诊断：（右肺中、下叶）右肺中叶恶性肿瘤，结合治疗前活检，符合复合性癌。ypTNM分期：ypT1cN0。
肿瘤退缩情况：治疗后肿瘤床内仅可见不典型类癌成分残存，未见明确鳞状细胞癌成分残存，癌旁叶支气管内可见少许鳞状上皮原位癌。肿瘤细胞伴退行性改变及纤维组织增生，符合轻度治疗反应（病理缓解率约10%）。
淋巴结情况：淋巴结未见转移性癌（0/19），成功实现纵隔淋巴结降期。
术后1月复查CT恢复良好。

肿瘤标志物恢复正常范围。

术后策略：患者术后未继续化疗及免疫治疗，目前处于观察随诊中。

专家点评

律方教授：本例患者为56岁男性，具有长期吸烟史，确诊为IIIA期（T2N2M0）右肺中叶复合性癌（鳞状细胞癌+不典型类癌）。这类复合性肿瘤因包含不同组织学成分，对治疗的敏感性往往存在差异，治疗难度大。经MDT团队深入讨论，最终决定采用“纳武利尤单抗+化疗”的新辅助治疗模式。经过3周期治疗后，虽然影像学评估肿瘤缩小不明显（SD），且术后病理显示原发灶仅轻度缓解（神经内分泌成分残留，鳞癌成分消失），但患者获得了宝贵的淋巴结降期（N2转为N0），并成功接受了微创R0切除（右肺中下叶切除），术后恢复迅速。这一案例生动展示了免疫新辅助治疗在复杂病理类型肺癌中的探索价值。

异质性强、病理复杂，MDT是制定最佳策略的关键

非小细胞肺癌（NSCLC）具有极强的异质性，尤其是本例中的复合性癌（鳞癌合并神经内分泌肿瘤/不典型类癌），其对药物的反应均更为复杂。单纯化疗或单纯放疗往往疗效不佳。在本案例中，MDT讨论发挥了决定性作用，综合考虑了患者的全身状况（糖尿病、吸烟史）、肿瘤分期（IIIA期）及病理特征，最终选择了具有循证医学证据支持（CheckMate 816模式）的新辅助免疫联合化疗方案。事实证明，尽管神经内分泌成分对治疗反应相对较差（导致病理缓解率仅约10%），但肿瘤的消退以及淋巴结的成功降期，为患者争取到了根治性手术的机会。这提示我们，面对复杂病例，规范化的MDT讨论是确保患者获益的前提。

纳武利尤单抗新辅助治疗：提高R0切除率，优化手术范围

CheckMate 816研究奠定了免疫联合化疗在可切除NSCLC新辅助治疗中的标准地位，其核心优势在于提高pCR率和EFS。本病例的临床实践进一步证实，新辅助免疫治疗的获益不仅仅局限于原发灶的病理完全缓解（pCR）。对于IIIA期患者，淋巴结的降期同样是预后改善的重要指标。本例患者术前PET-CT提示肺门及纵隔淋巴结代谢增高（N2），经新辅助治疗后，术后病理证实淋巴结全阴（ypN0），这极大地降低了术后复发风险。此外，有效的新辅助治疗为外科手术创造了更好的条件，使得医生能够实施更为精准的微创手术（单孔胸腔镜），甚至可能通过缩小切除范围来保留更多肺功能，从而提升患者的生活质量。

影像与病理的不一致性及术后辅助治疗的思考

对于术后病理未达MPR（主要病理缓解）的患者，后续是否需要辅助治疗是目前临床关注的热点。CheckMate 77T等研究正在探索围术期“夹心饼干”模式的价值。本例患者术后目前采取观察随诊策略，未来是否需要根据残留病灶特征调整辅助方案，仍需结合ctDNA监测等手段进行个体化的动态评估。

该病例的成功诊疗表明，对于局部晚期、病理类型复杂的NSCLC患者，以纳武利尤单抗为基础的新辅助免疫联合化疗是一种安全、可行的治疗选择。它不仅能有效清除对免疫/化疗敏感的肿瘤成分，更能实现淋巴结降期，提高R0切除率。在围术期免疫治疗时代，我们需要更加重视MDT协作，辩证看待影像与病理评估的差异，并根据术后病理反馈制定精准的术后管理策略，以期实现患者的长期生存获益。

责任编辑：CY
排版编辑：Niko

01月15日

房立华

济南市长清区人民医院 | 内科

对于局部晚期、病理类型复杂的NSCLC患者，以纳武利尤单抗为基础的新辅助免疫联合化疗是一种安全、可行的治疗选择。它不仅能有效清除对免疫/化疗敏感的肿瘤成分，更能实现淋巴结降期，提高R0切除率。