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靶向腋窝淋巴结清扫术的新策略：纳米炭淋巴结周围标记法的应用与探索

11月21日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

乳腺癌腋窝淋巴结的处理，是外科治疗的核心组成部分，其发展历程深刻地反映了肿瘤外科学从“最大可耐受治疗”向“最小有效治疗”的理念变迁。随着新辅助治疗的广泛应用，如何精准、微创地评估新辅助治疗后腋窝淋-巴结的状态，已成为临床面临的重要挑战。靶向腋窝淋巴结清扫术（Targeted Axillary Dissection, TAD）应运而生，为这一难题提供了解决方案。然而，现有的标记技术各有局限。本文旨在系统性地回顾腋窝手术的演进历程，阐述TAD的理论基础，并重点介绍一项由遵义医科大学附属医院乳腺外科团队原创的、基于纳米炭淋巴结周围标记法的新型TAD策略及其前瞻性研究结果，以期为临床提供一种更安全、高效、经济且易于推广的腋窝管理新模式。

腋窝手术的演进：

从根治性清扫到靶向精准时代

乳腺癌腋窝手术的发展史，是一部不断追求减量化与精准化的历史。1894年，Halsted提出的乳腺癌根治术，主张完整切除乳腺、胸大肌、胸小肌并清扫Ⅰ-Ⅲ组腋窝淋巴结。这一“越彻底越好”的理念，在近一个世纪里主导了外科实践，并为后续的改良与比较研究提供了基线。

然而，随着对肿瘤生物学行为认识的加深，外科界开始反思过度清扫的必要性。1977年，Fisher领导的NSABP B-04研究成为了一个重要的转折点。该研究证实，与清扫三组腋窝淋巴结的根治术相比，仅清扫至第二组淋巴结的改良根治术，在总生存期（OS）和无病生存期（DFS）上并无差异。这一高级别的循证医学证据颠覆了传统观念，证明了更广泛的清扫并不能带来额外的生存获益，从而为腋窝手术的“科学保留”奠定了坚实的理论基础。自此，腋窝手术的目标从“最大范围切除”转向了“以生存为导向的合理性保留”。1994年，Giuliano教授首次将前哨淋巴结活检（Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB）应用于乳腺癌，标志着腋窝手术进入了精准分期时代。其核心理念在于，仅在有必要时（即前哨淋巴结阳性）才进行后续的腋窝淋巴结清扫术（Axillary Lymph Node Dissection, ALND）。随后的NSABP B-32研究进一步证实，对于临床腋窝淋巴结阴性（cN0）且前哨淋巴结阴性的患者，省略ALND不会影响其生存期，并能显著降低淋巴水肿等并发症的发生率。B-04与B-32研究形成了一条清晰的证据链，共同确立了SLNB在cN0患者中的标准地位，将腋窝手术带入了精准减量化的新阶段。

新辅助治疗背景下的挑战与TAD理念的诞生

随着新辅助治疗的普及，越来越多的初始腋窝淋巴结阳性（cN+）患者，在治疗后转为临床阴性（ycN0）。这部分患者能否像原发cN0患者一样，仅接受SLNB来评估腋窝状态？为了回答这一问题，ACOSOG Z1071和SENTINA两项前瞻性研究进行了探索。结果显示，在新辅助治疗后行SLNB是可行的，但存在严格的技术要求，包括必须使用双示踪剂（蓝染料+核素）且需获取至少3枚前哨淋巴结。即便同时满足这些条件，其假阴性率（False Negative Rate, FNR）仍徘徊在8-14%之间，高于临床可接受的阈值。

Z1071研究的亚组分析揭示了高假阴性率的根本原因：术中未能切除那些在治疗前就已经转移、但可能在治疗后不再扮演“前哨”角色的淋巴结。研究发现，如果在治疗前对已证实转移的淋巴结进行夹子（Clip）标记，并在术中同时切除前哨淋巴结和被标记的淋巴结，FNR可显著降低至6.8%。这一发现提示，新辅助治疗后腋窝评估失败的关键，并非示踪技术本身，而在于原有的“病灶淋巴结”未被精准切除。

其背后的病理生理学机制至少包括两方面：第一，淋巴引流路径的改变。新辅助治疗可导致转移淋巴结坏死、纤维化，破坏原有的淋巴管通路，导致淋巴液引流重建，使得术中示踪剂可能绕过真正的病灶淋巴结，形成“假前哨”。第二，转移淋巴结并非前哨淋巴结。多项研究证实，约有四分之一的患者，其转移淋-巴结并不位于前哨淋巴结所在的区域。

基于以上认知，MD Anderson癌症中心的Caudle团队正式提出了靶向腋窝淋巴结清扫术（TAD）的概念。TAD强调双重评估，即常规的SLNB联合靶向切除术前已标记的转移淋巴结（Clipped Lymph Node, CLN）。这一理念的提出，标志着腋窝手术在新辅助治疗时代，正式进入了靶向、精准的新阶段。

现有TAD标记技术的

局限与纳米炭淋巴结周围标记法的创新

目前，临床上用于TAD标记的技术主要分为几类：

放射性/磁性示踪剂：如放射性碘颗粒（I-125 seed）和磁颗粒，其优点是定位极其精准，但缺点也显而易见：成本高昂、需要特殊设备与核医学防护，且可能存在辐射风险，推广受限。
金属夹：易于放置，但最大的问题是术中易移位，且缺乏可视化引导，导致术中寻找困难，甚至失败。
染料：如印度墨汁、碳颗粒和纳米炭。纳米炭作为一种新型材料，因其良好的生物相容性、淋巴系统示踪能力以及作为药物载体和光热治疗介质的潜力，在抗肿瘤领域备受关注。

既往已有研究尝试将纳米炭直接注射至转移淋巴结内部进行标记。然而，这种方法存在两个致命缺陷：第一，操作难度高。为避免染料进入淋巴管或血管导致弥散染色，要求穿刺针精确地注入淋巴结皮质，这对于体积不大的转移淋巴结而言，在超声引导下也极具挑战。第二，干扰病理判读。直接注射必然导致目标淋巴结内部被染料填充，使得术中无法通过肉眼区分被标记的淋巴结与其他可能因淋巴管弥散而被染色的淋巴结，这从根本上违背了TAD精准切除“病灶淋巴结”的初衷。

面对这些挑战，遵义医科大学附属医院乳腺外科团队提出了一项简单的、颠覆性的改良策略：放弃将纳米炭直接注入淋巴结内部，而是将其精准地注射到目标淋巴结周围的结缔组织中，即“纳米炭淋巴结周围标记法”。

前瞻性研究验证与结果分析

为验证这一新策略的有效性与安全性，该团队开展了一项包含30例患者的前瞻性研究。所有入组患者均为接受新辅助治疗的乳腺癌患者，并在治疗前经超声引导下穿刺活检证实腋窝淋巴结转移。在穿刺的同时，对该淋巴结进行纳米炭周围标记。新辅助治疗结束后，对于腋窝评估为ycN0的患者，行TAD（即SLNB+靶向切除被标记的淋巴结）；对于仍为ycN+的患者，则行ALND。

研究结果：

可视化效果：术中观察到，被标记淋巴结周围的脂肪结缔组织呈现出清晰的黑色染色，而淋巴结本身包膜完整，仅外膜被轻微“纹身”式标记。HE染色切片进一步证实，淋巴结内部未见纳米炭颗粒沉积，而其周围组织则富含黑色颗粒。这种“外周标记”的模式，既能清晰地引导术者找到目标淋巴结，又完全不干扰对淋巴结内部结构的观察和病理诊断。
诊断效能：该方法的敏感性与特异度均表现优异。但在研究中，也出现了一例假阴性病例。回顾该病例，患者为cN2期，存在多发融合的淋巴结。尽管术中成功切除了被标记的淋巴结，但病理仍提示有其他未被标记的淋巴结残留转移。这一案例提示，对于淋巴结负荷较重（如cN2及以上）的患者，单点标记可能无法完全代表整个腋窝的状态。对于这类患者，未来可能需要考虑多点标记，或者将其视为TAD技术的相对禁忌证。
安全性：回顾了47项关于纳米炭在甲状腺癌手术中的应用研究，以及33项用于乳腺癌SLNB的研究，均未发现与纳米炭相关的严重并发症。该团队后续在甲状腺癌领域的应用也证实了其安全性。因此，纳米炭作为标记物，其安全性得到了充分验证。

总结与展望

遵义医科大学附属医院乳腺外科团队的这项研究成果，已在国际纳米医学领域的权威杂志上发表，并在欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会上进行了壁报交流。这项小小的创新，核心在于改变了标记的位置——不再拘泥于标记淋巴结本身，而是去标记它的“微环境”。这一视角的转变，精准地解决了现有TAD标记技术中的核心痛点。

纳米炭淋巴结周围标记法，作为一种新型的TAD腋窝管理模式，具有以下突出优势：

安全、可视化：纳米炭生物相容性好，术中标记清晰可见。
诊断效能高：能够精准定位病灶淋巴结，且不干扰病理判读。
卫生经济学效益好：相比放射性/磁性方法，成本极低，无需特殊设备。
推广性强：技术操作相对简单，易于在各级医院普及。

正如研究所揭示的哲理，有时不必执着于直击目标本身，换一个角度前行，本身就是一种更智慧的抵达。我们相信，随着这一新策略的进一步验证与推广，将为更多接受新辅助治疗的乳-腺癌患者，提供一种更优的腋窝管理选择，推动我国乳腺癌外科向更精准、更微创、更经济的方向迈进。

责任编辑：肿瘤资讯-Annie
排版编辑：肿瘤资讯-Olivia

12月04日

刘园园

丰县人民医院 | 肿瘤科

随着新辅助治疗的广泛应用，如何精准、微创地评估新辅助治疗后腋窝淋-巴结的状态，已成为临床面临的重要挑战。