近年来，前列腺癌的诊疗理念与技术正经历着深刻的变革。在影像学层面，以PSMA PET/CT为代表的分子影像技术引领了诊断精度的飞跃；在治疗层面，针对转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC），多种高效系统治疗药物的涌现使得治疗策略的选择与排序成为临床面临的新挑战。与此同时，针对骨转移这一关键临床难题，骨保护剂与免疫治疗的协同作用也展现出令人期待的潜力。为深入剖析上述热点，【肿瘤资讯】特邀泌尿外科专家江克华教授，围绕前列腺癌的影像学技术演变、mCRPC的精准治疗决策以及骨转移治疗的新突破口三大核心议题，结合最新临床证据与临床实践分享独到见解。
前列腺癌的各类影像学手段互补共存，共同构建了当前前列腺癌精准诊疗的影像学体系
江克华教授：前列腺癌的影像学检查技术在近年来取得了显著进步。目前主要应用的技术包括三大类：分子影像（如PSMA PET/CT）、高分辨率局部影像（如多参数磁共振）以及传统影像（如CT与骨扫描）。这些技术在疾病的诊断、分期、复发监测等环节各有侧重，共同构建了精准的影像学诊疗体系。
分子影像以PSMA PET/CT及PSMA PET磁共振为代表，其原理是利用前列腺特异性膜抗原（PSMA）在前列腺癌细胞表面的高表达特性进行靶向显像。《前列腺癌PSMA PET/CT显像临床应用中国专家共识（2025年版）》[1]指出，PSMA-PET技术对前列腺癌的精准诊断、分期、生化复发定位及指导放射性配体治疗（RLT）具有重要价值。
PSMA PET/CT的最大优势在于极高的敏感性与特异性，尤其适用于中高危前列腺癌患者的初始全身分期，能够更准确评估淋巴结及远处微小转移灶[2,3]。此外，在生化复发监测方面，该技术表现突出，即使在低PSA水平（如<0.5 ng/mL）下仍能有效定位复发病灶，从而为指导挽救性放疗等后续治疗提供依据。
多参数磁共振（mpMRI）则专注于前列腺局部的精细评估，具有极高的软组织分辨率。该技术是目前评估前列腺内肿瘤病灶体积、分级、包膜侵犯及邻近结构受累等情况的重要工具[5]，显著提高了临床前列腺癌的检出率。在局部复发评估方面，多参数磁共振仍具有不可替代的价值。
传统影像技术如CT和骨扫描，目前仍是常规分期的重要标准。其中，骨扫描专门用于评估骨转移情况，而CT与磁共振则主要用于评估淋巴结和腹部脏器情况，尽管其敏感性仍相对有限。
总体上，前列腺癌的各类影像学手段并非相互竞争，而是互补共存。PSMA PET/CT侧重于全身分子功能状态的评估，是分期与转移灶识别的关键工具；多参数磁共振则聚焦于局部结构的精细解析。这些主流技术共同构建了当前前列腺癌精准诊疗的影像学体系。
mCRPC一线治疗的选择可基于两个成熟的分子标志物，用于指导特定药物的选择
江克华教授：mCRPC的治疗格局已发生革命性变化。目前临床上已经拥有新一代雄激素受体靶向药物（如阿比特龙、恩扎鲁胺）、PARP抑制剂、放射性药物如¹⁷⁷Lu-PSMA-617以及化疗等多种高效治疗手段。然而，我们面临的核心挑战在于如何对这些治疗路径进行最优排序，从而最大化患者的总生存期（OS）和无放射学进展生存期（rPFS）。
从目前的临床指南和循证医学证据来看，尚不存在一个成熟的、能够精准指导所有高效治疗路径排序的生物标志物[6,7]。目前的治疗选择更多是基于患者的既往治疗史、临床症状、体能状态、分子分型等因素进行综合、个体化的决策。
尽管缺乏通用的排序标志物，但已拥有两个成熟的分子标志物，可用于指导特定药物的选择：
第一，HRR基因突变状态。携带同源重组修复（HRR）基因突变（特别是BRCA1和BRCA2）的患者，可以从PARP抑制剂单药治疗，或PARP抑制剂联合雄激素受体通路抑制剂（ARPI）的方案中显著获益，改善rPFS和OS[7-9]。
第二，PSMA阳性表达。PSMA可作为筛选标志物，用于指导适合接受¹⁷⁷Lu-PSMA-617治疗的患者。多项随机临床研究已证实，该药物在PSMA阳性、且既往接受过雄激素受体靶向治疗或化疗后进展的mCRPC患者中，能显著延长rPFS和OS[10-12]。相应地，PSMA阴性患者则是该治疗的排除标准。
此外，微卫星不稳定性高（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）等分子标志物也可用于指导免疫检查点抑制剂的使用，但这类人群在mCRPC中所占比例很低。
有研究结果提示，PARP抑制剂联合ARPI、¹⁷⁷Lu-PSMA-617等方案在PFS和OS方面可能具有一定优势，但这些优势往往在BRCA突变或高PSMA表达的特定亚组中更为显著，并非所有患者均能同等获益[13]。
因此，在当前临床实践中，mCRPC一线治疗的选择仍需依靠多学科团队，综合评估所有相关因素，秉持“对症下药”与“联合增效”的原则，而非简单地依赖单一生物标志物进行治疗排序。
骨保护剂与免疫疗法的联合策略，可在骨骼保护之外，实现协同免疫增效
江克华教授：近年来，免疫检查点抑制剂在前列腺癌治疗中的研究仍处于探索阶段。然而，骨保护剂——尤其是RANKL抑制剂与免疫疗法的联合策略，确实被视为难治性前列腺癌骨转移的一个重要潜在突破口，我本人对此充满期待。
骨转移是前列腺癌最常见的转移形式。多项研究，包括来自肺癌等实体瘤的数据均表明，骨转移的存在与免疫检查点抑制剂疗效不佳显著相关，甚至可能导致患者总生存期明显缩短[14]。其背后机制已不仅局限于局部骨骼破坏，更涉及骨微环境对全身免疫系统的远程抑制作用。
从生存数据来看，骨转移对免疫治疗的负面影响十分显著。最新研究揭示了一个关键分子机制：骨转移灶会诱导破骨细胞发生程序性改变，使其产生并释放大量骨桥蛋白（OPN）。这种蛋白进入循环系统后，可作为全身性免疫抑制剂，远程作用于骨外肿瘤部位的T细胞，损害其功能，从而导致肿瘤对免疫检查点抑制剂产生耐药。
基于此机制，靶向RANK通路的骨保护剂，其作用已超越传统意义上预防骨相关事件的范畴。通过阻断RANKL，这类药物能够抑制骨转移灶介导的破骨细胞异常活化及骨桥蛋白的产生，从而解除全身性免疫抑制。换言之，骨保护剂在此过程中扮演了免疫增效剂的角色，有助于恢复T细胞活性，使肿瘤对免疫检查点抑制剂重新敏感。
临床数据也初步支持该联合策略的潜力。在肺癌的真实世界研究中，RANKL抑制剂与免疫检查点抑制剂的联合已显示出显著的生存获益趋势。针对骨转移高负荷的去势抵抗性前列腺癌患者，回顾性数据显示，接受RANKL抑制剂联合免疫检查点抑制剂治疗的患者中位OS可达15.2个月，显著优于免疫检查点抑制剂单药治疗的3.5个月[15]。
因此，骨保护剂与免疫疗法的联合策略，不仅可以带来骨骼保护方面的获益，更可能在分子层面实现协同增效。现有临床观察也支持其改善患者生存的潜力，为存在骨转移的难治性前列腺癌患者提供了一个潜在的新型全身治疗选择。期待未来有更多前瞻性临床研究，进一步验证该策略在前列腺癌治疗中的突破性价值。
结语
当前前列腺癌的诊疗模策略正在不断演进，在影像学检查方面，多种技术依据其特性实现互补应用；HRR基因与PSMA等生物标志物为mCRPC的药物选择提供了关键依据；针对骨转移，骨保护剂与免疫治疗的联合策略也显示出潜在的协同作用，为未来前列腺癌的治疗提供了新的思路。
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