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一例NF1相关转移性胰腺神经内分泌肿瘤的MDT诊疗历程

10月22日

来源：陈洁教授MDT团队

神经纤维瘤病1型（NF1）是一种少见的常染色体显性遗传病，患者可发生多种良恶性肿瘤，其中就包括神经内分泌肿瘤。NF1相关的胰腺神经内分泌肿瘤虽然少见，常因发现时已属晚期而失去手术机会。如何通过有效的全身治疗为这部分患者创造手术可能，是临床面临的重要挑战。本文分享一例NF1相关、伴有肝转移及癌栓的晚期胰腺NET病例，详细介绍其诊断、多学科讨论及治疗的全过程，旨在探讨此类遗传综合征相关神经内分泌肿瘤的诊疗策略。

病例介绍

患者基本情况：女性，46岁。

外院诊疗经过：

2020年6月，患者因“消瘦”就诊。腹部CT检查发现胰腺体尾肿物（约7.9*4.6cm），与腹腔干血管分界不清，同时伴有肝转移和淋巴结转移。胰腺肿物穿刺活检病理提示：NET G2，Ki-67指数约10%，免疫组化CK+、Syn+、CgA+。于2020年7月31日起，外院给予“善龙+卡培他滨”方案治疗。

进一步诊治：

2020年11月，患者至中山大学附属第一医院进一步诊治。

影像学检查：

PET/CT双扫显示，胰尾肿瘤，葡萄糖代谢（FDG）稍活跃，生长抑素受体（SSTR）表达呈强阳性，考虑神经内分泌肿瘤，并门静脉主干及SMV癌栓形成，肝多发转移瘤。

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病理会诊：

结果与外院一致，诊断为NET G2，Ki-67指数为8%，CK+，CD56+，Syn+，CgA+，SSTR2+++，MGMT-。

基因检测：

考虑到患者有多年的多发性神经纤维瘤病史及家族史，临床高度怀疑NF1综合征。遂行胚系基因检测，结果证实存在NF1基因c.2540T>C杂合突变，明确了NF1综合征的诊断。同时，为其女儿进行了相应位点检测，未见该突变。

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后续治疗：

治疗方案：考虑到肿瘤富血供的特点，2020年12月治疗方案调整为抗血管生成靶向药物索坦37.5mg每日一次。但患者因不耐受，1个月后减量至25mg每日一次。

2021年3月，复查增强CT显示，胰腺体尾部巨大肿块，较前略变小，并局部外侵，周围淋巴结转移，肝转移同前相仿，门静脉主干及SMV癌栓形成，继续索坦25mg每日一次治疗。2021年6月复查增强CT显示，胰尾肿块增大，局部外侵，周围淋巴结转移，肝转移较前增大，门静脉主干及SMV癌栓形成，更换为CAPTEM方案（卡培他滨+替莫唑胺）化疗。

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我院诊疗经过：

2021年8月，患者转至复旦大学附属肿瘤医院继续治疗。复查增强CT显示，胰体尾肿块，考虑MT，脾血管受累，门脉癌栓形成，SMV可疑受侵，肝多发转移，门脉海绵样变性。与外院2021年6月CT相比，疗效评估为部分缓解（PR）。

2021年11月，再次复查增强CT，病灶持续缩小，疗效评价仍为PR。

2022年3月，复查增强CT显示胰腺体尾部及肝转移病灶大小与前次相仿，部分病灶略有缩小，疗效评估为缩小的疾病稳定（SD）。

后续计划：患者继续CAPTEM方案巩固治疗，计划于2022年6月再次复查评估。

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多学科团队（MDT）讨论

病理科黄丹教授：遗传综合征相关的NET在病理形态上缺乏特异性，其诊断需紧密结合临床病史。例如，NF1相关的胰腺神经内分泌肿瘤有时可见沙砾体，但并非特有。诊断的关键在于临床医生在观察到患者发病年轻、病灶多发或有特殊伴随疾病（如本例的神经纤维瘤病）时，能联想到遗传背景并进行相应检测。

核医学科徐俊彦教授：对于分化良好、Ki-67指数不高的神经内分泌肿瘤（NET G1/G2），其生物学行为通常表现为高表达生长抑素受体（SSTR）而糖代谢（FDG摄取）不活跃。本例患者的PET/CT表现为典型的分化良好NET的特征。这不仅明确了肿瘤的来源，也为后续选择针对SSTR的治疗（如生长抑素类似物或PRRT）提供了分子影像依据。反之，若FDG代谢显著增高，则往往提示肿瘤恶性程度更高、增殖更快，预后也相对更差。

放射诊断科汤伟教授：本病例的系列CT影像动态、直观地记录了不同治疗方案下的疗效变化：索坦治疗初期稳定，后快速进展；而在换用CAPTEM化疗后，无论是胰腺原发灶还是肝转移灶，都带来了持续的肿瘤退缩。这一系列的影像变化为临床判断疗效、调整方案以及最终评估手术可能性提供了至关重要的客观依据。

胰腺外科徐晓武教授：患者初诊时，肿瘤体积巨大，且已侵犯门静脉、肠系膜上静脉等重要血管并形成癌栓，属于不可手术切除状态。经过CAPTEM方案有效的转化治疗后，肿瘤显著缩小，为手术切除创造了潜在的机会。建议在完成预定化疗周期后，再次进行详细的影像学评估，若条件允许，可积极考虑手术干预，以期达到根治或最大程度减瘤的目的。

陈洁教授总结

这个病例体现了遗传相关性神经内分泌肿瘤诊疗的复杂性与MDT协作的重要性。

本病例的诊疗起点是对遗传背景的高度警觉。患者长期的多发性神经纤维瘤病史和家族史，是临床医生识别其为NF1综合征相关性胰腺神经内分泌肿瘤的关键线索，这促使我们进行胚系基因检测，最终明确了诊断。这一步至关重要，它不仅解释了患者NET的病因，更对其家庭成员的健康筛查具有指导意义。

患者初诊时，肿瘤原发灶较大，侵犯重要血管并形成癌栓，外科评估为不可手术。面对这种情况，我们的核心目标就是有效的全身治疗。患者初次采用抗血管生成靶向药索坦治疗，但总体疗效欠佳。后续换用CAPTEM化疗方案，肿瘤达到了明显PR的状态，这为我们赢得了潜在的手术机会。未来我们将继续为患者进行CAPTEM方案的治疗，计划在完成12个周期后，由多学科团队评估进行手术的可行性，力求为患者带来长期的生存获益。

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