转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的治疗在过去十年中取得了长足的进步。从雄激素剥夺治疗（ADT）单药，到联合新型雄激素受体抑制剂（ARi）或多西他赛的二联治疗，再到ADT+ARi+多西他赛的三联治疗模式，系统治疗的强化为患者带来了显著的生存获益。
近期，前腺纪实围绕“mHSPC治疗策略”开展学术研讨会，特别邀请南昌大学第一附属医院郭炬教授、江西省肿瘤医院黄骥教授、江西中医药大学附属医院胡著云教授、南昌大学第二附属医院易汉杰教授、南昌大学第一附属医院刘霄强教授、南昌大学第一附属医院董涵之教授、南昌大学第一附属医院孙翔教授、江西省中西医结合医院李建民教授、南昌县人民医院张学宏教授等多位泌尿外科及肿瘤科专家，共同就前列腺癌减瘤治疗的最新证据、临床实践及未来方向进行了深入的探讨。本文将结合会议的核心内容与最新研究进展，剖析mHSPC治疗的新格局。
“系统+局部”强强联合：新辅助治疗模式下的前列腺癌减瘤术探索
研究显示，在前列腺癌寡转移阶段，转移灶多来源于原发灶，两者间的肿瘤细胞克隆一致性较高。因此，切除原发灶不仅能降低肿瘤负荷、缓解局部症状，更有可能通过减少“转移源”和改善肿瘤微环境，提高后续全身治疗的敏感性，从而改善患者的长期生存1。
近年来，局部治疗在转移性前列腺癌中的应用逐渐受到关注2,3。减瘤性根治性前列腺切除术（cRP）已逐步成为低瘤负荷mHSPC患者替代放疗的局部治疗选择。一项在2025年ASCO GU上公布的单中心回顾性研究旨在评估不同内分泌治疗组合对cRP术后病理学特征及肿瘤学预后的影响4，在进行cRP前，所有患者均接受至少6个月的ADT、ADT+新型内分泌或ADT+多西他赛新辅助治疗。结果显示，尽管联合新辅助治疗后患者的PSA显著下降，75%患者仍存在具有临床意义的残留肿瘤，这为筛选mHSPC患者实施局部手术治疗提供了依据。
针对高瘤负荷mHSPC患者， 2025 EAU公布了一项探究前列腺细胞减灭术（CP）联合ADT+新型内分泌疗法（NHT）+多西他赛治疗的可行性的研究5。研究结果显示，新发高瘤负荷转移性激素敏感性前列腺癌（dnhv-mHSPC）患者在接受新辅助内分泌治疗联合化疗（NCHT）和CP后PSA显著下降。并且CP治疗前，新辅助三联治疗可有效降低肿瘤负荷，新辅助三联治疗后CP相关并发症发生率低，功能结局可接受。在中位随访38个月后，4年OS率达到了86.1%，4年PSA无进展生存率为78.6%。因此，该研究结果表明，在经选择的dnhv-mHSPC患者中，CP联合ADT、NHT和多西他赛治疗是一种可行的治疗选择。
这些探索性研究表明，系统治疗联合局部减瘤治疗的策略可能为部分经选择的mHSPC患者带来获益，而术前诱导系统治疗可为后续手术创造有利条件。
专家讨论
当前，减瘤性前列腺切除术在mHSPC治疗中的应用仍是一个充满争议却极具潜力的领域。尽管一些证据显示，减瘤术可显著延长患者的至CRPC时间与无进展生存期，但我们必须清醒地认识到，这些结论大多基于回顾性或小型前瞻性研究，尚缺乏高级别、大规模的随机对照试验证据作为坚实支撑。
在此背景下，成功实施该策略的核心精髓在于精准的人群选择。我们应严格遵循“获益大于风险”的基本原则，将目光聚焦于那些年龄较轻、预期寿命超过10年且低瘤负荷（寡转移状态） 患者。对于这部分经过严格筛选的群体，在充分知情同意下酌情考虑手术是合理的。
术前的诱导治疗，包括新型内分泌药物为基础的联合治疗，为患者带来新的治疗选择。该策略能够实现PSA的快速、深度下降，显著降低原发灶肿瘤负荷，甚至可能为部分初始评估认为无法手术的患者创造宝贵的手术机会。
在药物选择上，达罗他胺展现出独特的优势。其不显著抑制或诱导CYP450酶系的药理学特性，带来了更少的药物相互作用和更优的安全性，这对于需要长期治疗且可能合并多种用药的患者而言至关重要，有助于确保术前诱导与术后维持治疗的顺利实施。
综上所述，未来方向应是通过更精细的生物标志物与影像学技术甄别最佳获益人群，并在严谨的临床研究框架下，探索新型内分泌治疗联合减瘤术这一综合治疗模式的最终价值。
达罗他胺联合治疗方案在mHSPC应用中的突破与实践
病例1基本信息
年龄:82岁
临床症状:间歇性右髋关节疼痛
BMl:≤32 kg/m2
PSA:332 ng/mL
骨扫描:5处骨转移病灶
CT扫描:淋巴结病灶长轴>2 cm并可能存在微小肺转移病灶(4)
Gleason 评分:9
G-8 评分:11(<14表示虚弱)
既往病史:二型糖尿病、高血压、高脂血症(使用二甲双胍、氯沙坦、阿司匹林、辛伐他汀控制良好)
社保支持:有限
治疗方案：鉴于患者高龄、体能状态较差且合并多种慢性疾病，所有参与讨论的临床医师均选择ADT联合二代ARi作为基础治疗。在选择具体的二代ARi时，除经济因素外，还需综合考量其疗效与安全性特征。
关于是否在ADT联合二代ARi的基础上进一步联合化疗，与会专家一致认为，应基于疗效与安全性的整体评估作出决策，并要特别关注患者的年龄、全身状况及疾病风险特征。
现有证据显示，对于联合化疗，年龄是重要但非唯一的决策因素。ARASENS研究的事后分析6显示，达罗他胺三联方案（ADT+达罗他胺+多西他赛）在不同年龄亚组（包括≥75岁老年患者）中均显示出持续的OS获益，且安全性可控。更值得关注的是，一项网络荟萃分析表明7，在老年mHSPC患者中，达罗他胺三联方案显示出最显著的OS改善（HR 0.47）。因此，对于确实需要化疗的高龄患者，达罗他胺三联方案值得考虑。
病例2基本信息
年龄:54岁(首次确诊为前列腺癌的时间)
临床症状:间歇性，全程无痛，肉眼血尿2月伴IPSA升高
2017年9月起:间断，全程，无痛，肉眼血尿，亦时有排尿困难
盆腔MRI:双侧外周区前列腺低 T2 信号结节(无PI-RADS评分)
tPSA: 39.4 ng/mL
2017年11月中旬:接受前列腺活检
活检结果:13/13活检评分为阳性，2个核心病灶的Gleason评分为10(5+5)，2个核心病灶的GS评分为9，3个核心病灶GS为8，6个核心病灶的GS为7
血常规检查:正常
生化检查(2018年1月):ALT轻度升高:46 IU/L(0-40)；Glu升高:9.75 mmol/L(3.6-6.1)
治疗方案：考虑到患者年龄较轻、存在内脏转移且属于高瘤负荷高危人群，所有参与讨论的临床医师一致推荐采用ADT联合二代ARi及多西他赛的三联治疗方案。与会专家普遍认为，达罗他胺三联方案凭借其明确的疗效优势和良好的安全性特征，可为mHSPC患者带来显著临床获益。
卓越的疗效
ARASENS研究证实，在mHSPC患者中，达罗他胺联合ADT和多西他赛的三联方案可显著降低32%死亡风险。 值得注意的是，在伴有内脏转移的亚组中，达罗他胺方案依然显示出生存获益趋势9。基于此，《前列腺癌全程管理专家共识（2025版）》明确建议，对于合并内脏转移的mHSPC患者，首选ADT+达罗他胺+多西他赛方案进行治疗。
独特的安全性，为联合治疗保驾护航
达罗他胺的分子结构独特，血脑屏障穿透率低，因此中枢神经系统相关不良反应（如疲乏、跌倒等）发生率较低。更重要的是，它对肝脏CYP450酶系无显著诱导或抑制作用，这意味着其药物相互作用风险极低。在与多西他赛联用时，达罗他胺不影响后者的血药浓度，保证了化疗疗效的充分发挥，实现了“1+1 > 2”的协同增效。
广泛的适用性，覆盖特殊人群
临床实践中常遇到合并肝肾功能不全或多种基础疾病的患者。产品说明书信息显示，对于轻中度肝功能损害及轻中度肾功能损害的患者，达罗他胺无需调整剂量；即便对于重度肾损害患者，也仅需调整起始剂量，适用人群更广。
专家讨论
在mHSPC的治疗决策中，是否在达罗他胺联合ADT的基础上强化联合化疗，是当前临床实践的核心议题之一。我们认为，这一决策应基于多维度的综合评估，而非单一因素。尽管患者年龄是必须考量的重要因素，因为它关联着对化疗的耐受性与预期寿命，但绝非唯一决定因素。肿瘤负荷、疾病风险分级、患者的基础体能状态（ECOG评分）及个人治疗意愿，共同构成了决策的基石。
对于高龄或身体状况虚弱的患者，推荐采用一种更为审慎的“阶梯式强化”策略：即起始采用达罗他胺+ADT的二联方案，在密切监测1-2个月后，若患者耐受性良好且显示出初步治疗反应，再适时引入多西他赛化疗，组成三联方案。这种循序渐进的模式，既能有效控制疾病进展，又能最大程度地保障患者的安全与生活质量。
达罗他胺在此类多药联合治疗中的另一显著优势在于其卓越的合并用药安全性。其独特的分子结构不显著抑制或诱导肝脏CYP450酶系，从而与心血管药物（如华法林、氯吡格雷）、降糖药（如二甲双胍、格列本脲）及他汀类降脂药等常用慢性病药物发生相互作用的风险极低。这一特性对于普遍合并多种慢性疾病的老年mHSPC患者而言，确保了治疗方案的协同性与整体管理的安全性。
ARASENS和ARANOTE研究数据奠定基础，达罗他胺成为全球唯一兼具mHSPC二联与三联适应症的二代ARPI，也是目前唯一获CSCO指南I级推荐、可灵活选择双疗法的ARPI。以达罗他胺为核心的治疗方案展现出了强大的适应性与潜力。其“疗效与安全并重”的特点，使其能够为患者实现mHSPC个体化、精准化全程管理。
1. Gundem, G.et al. Nature 520, 2015,353–357 .
2. Buelens S, et al. BJU Int. 2022;129:699–707.
3. Dai Bo, et al.Eur Urol Oncol, 2022, 5: 519-525.
4. Axel Heidenreich, et al. 2025ASCO GU Abs157.
5. Zhou Q, et al. 2025 EAU, P317.
6. Joan Carles, et al. 2025 ASCO GU, Abs 143.
7. Susu Zhou ,et al. Abstract 5088.2025ASCO.
8. Fizazi et al.Ann Oncol.2022;33(suppl 7):S616-S652.
9. Smith Matthew R, et al. N Engl J Med, 2022, 386：1132-1142.
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