神经内分泌癌（NEC）作为神经内分泌肿瘤中分化差、恶性度高的亚型，其进展迅速、治疗棘手，对临床医生的诊断和治疗策略提出了严峻的挑战。本文分享一例胃神经内分泌癌伴肝转移的病例，详细介绍其诊断、治疗、及多学科讨论的全过程，旨在探讨此类高度恶性肿瘤的二线治疗策略选择、免疫治疗的潜在价值及生物标记物的指导意义，以期为临床实践提供借鉴与启示。
病例介绍
患者基本情况：男性，56岁。
主诉：胃神经内分泌癌肝转移
外院诊疗经过：患者于2022年10月体检时，MRI示：肝右叶占位，直径2.5cm。
18F-FDG-PET/CT示：肝右叶占位，FDG高代谢。
胃镜示：胃角黏膜凹陷，大小1.5cm，周围黏膜水肿；胃镜活检病理：中低分化腺癌。
患者于2022年10月27日在外院行“右肝肿瘤+胆囊切除术”，肝右叶术后病理：NET G3，3.5cm，核分裂>20/10HPF，Hep-1-, GPC3-, GS-, CK7-, Muc-1+, CD34+, CgA+, CD56部分+, Syn+, INSM1个别+, Ki-67 80%。
随后于2022年11月17日在外院行“胃大部切除术”，胃切除术后病理：NET G3， Ki-67 70%， Syn+, CD56部分+, P53缺失。
术后于2022年12月5日开始接受EP方案（依托泊苷+铂类）化疗3周期。
2023年1月外院复查MRI示：肝右后叶转移。
我院诊疗经过：为求进一步诊治，患者于2023年1月至我院就诊。
我院病理会诊：胃考虑为神经内分泌癌，肝右叶符合神经内分泌癌转移。
基因检测：PD-L1 CPS<1, TPS<1%，微卫星状态稳定（MSS），肿瘤突变负荷（TMB） 3.59Mut/Mb，CD8阳性浸润T淋巴细胞（CD8TILs） 653pcs/mm²。
综合考虑患者为胃NEC，一线含铂方案治疗失败，且肿瘤微环境中CD8+ T细胞浸润密度高，提示可能对免疫治疗敏感。经MDT讨论后，于2023年2月18日开始行FOLFOX方案化疗联合PD-1单抗（斯鲁利单抗）治疗。
疗效评估：2023年4月（治疗4周期后）：复查CT及MRI，疗效评估为疾病稳定（SD）。遂继续FOLFOX方案化疗联合斯鲁利单抗治疗。
2023年6月（继续治疗4周期后）：再次复查CT及MRI，疗效评估为SD。
多学科团队（MDT）讨论
病理科李媛教授：本病例的Ki-67指数高（70%～80%），结合外院病理提示P53缺失，符合分化差的NEC，而非分化好的NET G3，这一鉴别诊断至关重要。在免疫治疗方面，虽然PD-L1和TMB等常规标志物不支持，但本例患者的CD8+ T细胞浸润密度相对较高，提示其属于“免疫浸润型”或“炎性”肿瘤微环境，这为联合免疫治疗提供了重要依据。
放射诊断科汤伟教授：从2023年2月至6月的系列影像对比来看，患者肝脏的转移灶在接受FOLFOX联合斯鲁利单抗治疗后，大小及形态保持稳定，部分病灶甚至有轻微缩小。证实了疾病得到了有效控制，疗效评估为SD。
核医学科徐俊彦教授：患者术前的18F-FDG PET/CT检查充分显示了病灶的糖代谢特征。对于Ki-67指数如此之高的NEC，肿瘤细胞增殖活跃，糖代谢也高，因此，FDG PET/CT是评估全身肿瘤负荷和病变范围的最佳选择。这类肿瘤的生长抑素受体（SSTR）通常为阴性，即使表达，其疾病进展速度也远非生长抑素类似物所能控制，故无需进行68Ga-SSTR PET/CT扫描。
陈洁教授总结
这是一例颇具启发性的胃神经内分泌癌病例。患者在一线含铂标准化疗方案快速进展后，面临着严峻的治疗挑战。
在二线治疗的决策上，虽然肿瘤PD-L1阴性、MSS以及低TMB状态，但肿瘤CD8+ T细胞浸润密度这一重要生物标志物发现较高的CD8+ T细胞浸润，提示肿瘤微环境中存在免疫应答的基础。基于此，我们选择了FOLFOX化疗联合斯鲁利单抗的化疗联合免疫治疗的策略。在近6个月的治疗期间，患者肿瘤保持稳定，这对于侵袭性强、二线治疗选择有限的胃NEC而言，实属不易。
此病例提醒我们，对于胃肠胰神经内分泌癌这类免疫治疗数据尚不充分的瘤种，不能完全依赖传统的生物标志物。深入探索肿瘤免疫微环境特征，如CD8+ T细胞浸润情况，可能为筛选潜在的免疫治疗获益人群提供重要参考依据。该案例为化疗联合免疫疗法在晚期胃NEC二线治疗中的应用提供了实践经验和探索方向。
更多精彩病例，可点击或复制以下链接，粘贴到浏览器查看神经内分泌肿瘤MDT云诊室-神经内分泌肿瘤免疫治疗专场回放：
https://doctor.liangyihui.net/#/doc/113808
本文仅供健康科普使用，不能作为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅。
苏公网安备32059002004080号
