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肺“长”实“例” | 从真实世界病例看EGFR ex20ins NSCLC患者综合治疗模式下的长生存（＞8.5年）漫漫路

05月21日

来源：肿瘤资讯

EGFR ex20ins突变是NSCLC中第三常见的EGFR突变类型，约占EGFR突变的2%-5%，这类突变具有高度异质性¹；且由于EGFR ex20ins突变导致蛋白的药物结合口袋缩小，传统EGFR TKI难以有效结合，应答率极低²。目前，针对EGFR ex20ins NSCLC患者的治疗手段有限，传统治疗策略（如化疗、免疫方案）获益不足，mPFS仅3-5个月³，预后较差，亟需更为有效的治疗方案。本文来自江苏省肿瘤医院王丽主任医师，为大家分享一例晚期EGFR ex20ins患者诊疗病例；该患者自2017年不幸确诊，经多轮抗肿瘤治疗后病灶仍控制稳定；截至目前，患者总生存已超过102个月（8.5年）以上，供临床参考。

王丽

江苏省肿瘤医院内科病区主任、医学博士、主任医师

中国老年学和老年医学学会精准医疗分会常委
中国抗癌协会中西医整合肿瘤专业委员会肺癌学组委员
江苏省研究型医院学会肺结节和肺癌MDT专业委员会常委
江苏省老年学学会慢性病专业委员会副主委
江苏省老年医学学会肺癌专业委员会委员
江苏省抗衰老学会中医养生与延缓衰老分会副主委
江苏省康复医学会远程康复专业委员会常委

一、患者信息

男性，61岁

患者于2017年10月外院体检胸部CT显示左肺下叶近肺门处结节，考虑肺癌可能性大；左侧胸腔少量积液。后来本院就诊，进一步头胸腹CT检查提示左下肺占位，考虑左肺癌伴左侧胸膜转移；左下肺肺不张及炎症；左肺门、纵隔多发转移淋巴结；左侧胸腔积液；肺气肿。全身骨扫描显示左侧第6、7后肋骨病变。左肺占位穿刺活检，病理提示：腺癌。基因检测（NGS）结果：EGFR A767delinsASVD第20外显子突变

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既往病史：高血压、2型糖尿病

个人史：吸烟史20年，饮酒史20年

二、治疗经过

阶段1：培美曲塞+卡铂+贝伐珠单抗，PFS≈19个月

2017.11.13至2019.05.20：贝伐珠单抗+培美曲塞+卡铂 *5个周期，后贝伐珠单抗+培美曲塞维持治疗。2019.01因鼻衄停用贝伐珠单抗。

最佳疗效：PR

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2019.06.26 复查头胸腹CT，结果提示左锁骨上淋巴结较前略增大；左下肺结节及左侧胸膜结节增大；左肺门、纵隔多发肿大淋巴结较前增大；左侧心膈脚多发小淋巴结；部分肋骨及L1椎体骨转移；余颈胸腹部所见情况较前大致相似。

临床评估：PD

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阶段2，多西他赛+奈达铂+贝伐珠单抗，PFS≈20个月

2019.06.27至2021.01.21：多西他赛+奈达铂+贝伐珠单抗 *4个周期，后多西他赛+贝伐珠单抗维持治疗。期间，唑来膦酸治疗骨转移。

最佳疗效：PR

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2021年01月初，患者开始感觉背部疼痛，并进行性加重。2021.02.24复查头胸腹CT，结果与2020.10.26胸部CT比较，提示左下肺病灶较前变化不大，左侧锁骨区稍肿大林巴结较前稍增大，多发骨转移灶较前变化不大。但仔细阅读患者既往系列影像片，特别是2021.02.24胸部CT及2017.11基线时CT，发现部分肋骨及椎体骨转移病灶进展明显。

临床评估：PD

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阶段3，参加埃万妥单抗临床试验，PFS≈17个月

2021.03.04至2022.07.21：JNJ6118686372（埃万妥单抗）单药治疗，共19个周期。

最佳疗效：SD

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治疗期间，药物相关不良反应：
2021年3月4日治疗首日，发生静脉输液反应，CTCAE 2级，经对症处理后好转，当日坚持输液完毕，后续治疗周期未再出现输液反应。2021年3月15日开始，患者先后出现面部、胸部及颈部皮疹，初始均为CTCAE 1级，后逐渐加重至2级，经对症处理（局部涂抹激素软膏，口服米诺环素等）后皮疹逐渐好转，至2021年7月减为1级，至2021年9月皮疹基本消退。

2022年6月初患者逐渐感两季肋部、胸背部及左侧肩部疼痛，持续性并进行性加重。2022.07.20 复查头胸腹CT，结果提示：较前无明显变化。2022.08.19全脊柱MRI检查，结果提示：多发胸腰骶椎椎体及附件、双侧骼骨、右侧坐骨骨质信号异常伴强化，拟骨转移改变，其中胸5及胸8-11椎体水平脊膜受累、脊髓受压。临床评估：PD

后患者就诊于疼痛科行药物止痛治疗，疗效欠佳，并出现双下肢乏力，予行T5、9、10、11椎体成形术，后行椎体及肋骨转移灶局部放疗，疼痛明显缓解。同时予地舒单抗治疗。

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阶段4：白蛋白紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗，PFS接近29个月

2022.08.29至2024.12.19：白蛋白紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗 *4个周期，后白蛋白紫杉醇+贝伐珠单抗维持治疗。最佳疗效：SD

2025.01.13复查头胸腹CT，结果与2024-9-18片比较，同时左下肺病灶及其旁一枚结节较前饱满；左侧胸膜及叶间胸膜弥漫性增厚伴多发结节，较前部分饱满；左上肺胸膜下新见炎症；两侧胸腔少量积液较前增多。临床评估：PD

阶段5：舒沃替尼口服治疗，3月后因副反应停用

2025年1月1日，针对EGFR 20外显子插入突变的靶向药物舒沃替尼正式纳入医保，极大提高了患者用药可及性，自2025.01.15开始患者口服舒沃替尼靶向治疗，期间因不良反应无法继续耐受，于2025.04.20停用舒沃替尼。最佳疗效：SD（缩小）

现阶段：培美曲塞+卡铂+贝伐珠单抗，PFS已超过12个月

2025.05.23-至今：培美曲塞+卡铂+贝伐珠单抗 *4个周期，后培美曲塞+贝伐珠单抗间断维持治疗。最佳疗效：SD

最近一次复查是2026-03-25，头胸腹CT结果显示目前病情稳定，未发生肝、脑转移。

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专家点评

王丽主任医师：随着NSCLC精准诊疗的不断发展，EGFR exon20ins突变作为非经典突变逐渐被关注。其亚型繁多、异质性强，且肿瘤侵袭性强、易复发转移、死亡风险较EGFR经典突变高⁴，传统治疗方案的疗效并不令人满意。

该例患者诊断左下肺腺癌合并骨转移，携带EGFR ex20ins突变，常规EGFR TKI治疗效果欠佳，患者预后差。考虑到当时指南尚未单独列出EGFR ex20ins突变进行专门讨论，在靶向药物的选择上缺乏明确指导，对于这类患者的治疗策略，多参考无驱动基因晚期NSCLC的一线治疗，其中化疗及化疗联合方案为常用方案⁵。因此，该例患者确诊后先给予标准含铂双药化疗联合抗血管治疗。抗血管生成药物可以通过抑制肿瘤血管新生，改善肿瘤微环境和渗透性，改善血脑屏障增强颅内病灶控制，并延缓耐药⁶。在此例患者的前期治疗中，取得了出色的疗效。

虽然前线治疗取得很好的肿瘤控制，但遗憾的是最终无一例外，患者都会出现耐药。而对于EGFR ex20ins治疗更加棘手，这类基因突变患者大约50%在初诊或疾病发展过程中出现多发骨转移，严重影响患者生活质量及预后。在当时面临选择方案有限时，还要考虑患者自身因素，比如：身体功能、经济条件和思想负担等。幸运的是，当时院内正在开展针对EGFR ex20ins NSCLC的埃万妥单抗（EGFR/MET双特异性抗体）临床试验，在进一步为患者做相关检查及充分告知风险获益后，患者主动及配合参与治疗。埃万妥单抗可通过靶向胞外结构域不受激酶域突变所致构象变化影响，有效应对本身所致高度异质的突变亚型⁷；同时，抑制MET通路进一步延缓耐药⁸。在2021年5月已获FDA批准用于铂类化疗失败的EGFR ex20ins经治人群。从该病例中，再次体现了该药物的有效性，患者在经历多线治疗后，接受埃万妥单抗治疗依然取得了17个月的PFS。目前患者体征良好，仍在积极抗肿瘤治疗中。

回顾EGFR敏感突变、ALK突变、ROS1突变等NSCLC治疗发展史，驱动基因阳性NSCLC患者优先靶向治疗依然是趋势。目前，针对EGFR ex20ins患者一线治疗⁹，国内已获批埃万妥单抗联合化疗；后线治疗中包括舒沃替尼，已不再面临“有靶无药”的窘迫。随着其它在研药物的临床试验数据逐渐积累以及获批，EGFR ex20ins患者的治疗格局也将发生重大变化，其一线/后线的方案选择及治疗顺序等仍然是需要探讨的问题，相信未来随着EGFR ex20ins治疗药物的“排兵布阵”策略日益明确，将为患者提供更多的生存机会。

责任编辑：肿瘤资讯-Bear
排版编辑：肿瘤资讯-Lynn