在肿瘤治疗日益精进的今天，肺癌患者的综合管理已成为临床关注的焦点。特别是面对患者常伴有的多种共病，如何制定精准、高效的治疗与康复策略，以期最大化患者的生存获益与生活质量，是摆在所有医生面前的重要课题。
近日，在湖南省医学会肿瘤学专业委员会胸部肿瘤内科学组2025学术年会上，【肿瘤资讯】有幸邀请到湖南省医学会肿瘤学专委会胸部肿瘤内科学组组长、湖南省医促会肿瘤分子靶向与免疫治疗专委会主任委员、湖南省抗癌协会肿瘤呼吸病学专委会主任委员张乐蒙教授，就肺癌共病管理的核心挑战、肺保护与肺康复的创新策略，以及未来医疗技术发展对肺癌管理的影响进行了深度访谈。
湖南省肿瘤医院胸部内一科 科室副主任
主任医师 医学博士 硕士研究生导师
湖南省科技创新类“湖湘青年英才”
湖南省芙蓉计划高层次卫生人才学科带头人
中国临床肿瘤学会血管靶向专委会、青委会委员
中国抗癌协会肿瘤呼吸病学、老年肿瘤、肿瘤心理学、肿瘤科普防治、营养学专委会委员
中国医师学会肿瘤学会肺癌学组委员
中国初级卫生保健基金会少见罕见突变专委会常委
湖南省抗癌协会肿瘤呼吸病学专委会主任委员
湖南省医学会胸部肿瘤内科学组组长
湖南省医促会肿瘤分子靶向与免疫治疗专委会主任委员
湖南省老年医学学会呼吸肿瘤分会副主任委员
湖南省医促会肺癌专委会副主任委员
湖南省健康管理学会肿瘤靶向免疫治疗专委会副主任委员
湖南省健康管理学会结核共病管理专委会副主任委员
湖南省健康服务业协会肿瘤防治分会常务理事
湖南省医促会恶性肿瘤精准与综合诊疗专委会常务委员
湖南省康复医学会呼吸介入专委会 常务委员
湖南省抗癌协会肺癌专委会、脑转移瘤专委会委员
攻克多重挑战：肺癌共病管理的智慧与策略
张乐蒙教授：共病管理的核心挑战在于其复杂性和动态平衡的需求，具体可分解为以下几个方面：
治疗目标冲突：生存与功能保护的艰难抉择。肺癌治疗手段本身常伴有毒性，如免疫检查点抑制剂可能诱发自身免疫性疾病，化疗药物对肝肾功能有严格要求并可能引起骨髓抑制和心脏毒性，而放疗则可能对肺功能（特别是COPD患者）和心脏功能造成影响。在晚期或高龄患者中，过于激进的抗肿瘤治疗可能无法显著延长生存期，反而会因严重的副作用而大幅降低生活质量。因此，如何在控制肿瘤进展与维护患者器官功能及生活质量之间找到最佳平衡点，是临床医生必须深思熟虑的问题。
药理学相互作用：多药并用下的“暗流涌动”。肺癌患者往往需要同时服用多种药物，包括抗肿瘤靶向药、化疗药、止吐药、镇痛药，以及治疗心血管疾病、糖尿病、凝血障碍等共病的药物。这些药物之间可能发生复杂的相互作用，不仅影响彼此的药效，更可能增加毒性风险。此外，肝肾功能不全等共病还会改变抗癌药物的代谢和排泄，导致药物蓄积和毒性增加，这要求医生必须根据患者的具体肝肾功能情况精准调整药物剂量。
患者整体状态评估：超越传统，洞察真实耐受性。传统的体能状态评分（如ECOG PS）在评估伴有多种共病患者的真实情况时，往往不够全面。因此，需要引入更综合的评估工具，例如老年综合评估（CGA），以全面考量患者的身体功能、认知、心理、营养及社会支持状况，从而更准确地预测其对治疗的耐受性及可能出现的非血液学毒性。
诊疗流程碎片化：多科室协作的迫切需求。在缺乏多学科协作的传统模式下，患者可能在肿瘤科、心内科、呼吸科、内分泌科等不同科室间奔波，各专科医生往往仅聚焦于自身领域，导致治疗方案缺乏统一协调，信息割裂，甚至可能出现相互矛盾的治疗建议，这无疑增加了患者的负担和治疗风险。
面对上述挑战，多学科协作（MDT）是应对肺癌共病管理的“金标准”和核心解决方案。MDT并非简单的会诊，而是一种制度化、常规化的协同工作模式。一个优化的肺癌MDT团队应超越传统的“肿瘤科、胸外科、放疗科、影像科、病理科”模式，根据患者的具体共病情况，动态纳入相关专科专家。除了核心成员外，还应包括心内科医生（管理心脏共病）、老年病科医生（进行老年综合评估）、内分泌科医生（管理糖尿病、甲状腺功能异常）、肾内科医生（管理肾功能不全）、疼痛科/姑息治疗科医生（早期介入癌痛管理）、临床药师（审核用药方案，预防药物相互作用），以及护士、营养师、心理师、康复治疗师等，共同为患者提供全程支持性照护。MDT工作流程从评估到决策的全程优化应包含以下方面：
早期全面评估：在制定治疗方案前，MDT团队需全面评估患者的肿瘤分期、分子分型及所有共病情况，并利用标准化工具量化患者的整体状态。
个体化整合治疗计划：MDT讨论的核心是制定一个统一、协调、有序的治疗计划，不仅涵盖抗肿瘤治疗，更明确共病管理策略。例如，对于伴有严重COPD的III期肺癌患者，MDT可能倾向于剂量调整的同步放化疗而非手术。
全程监测与动态调整：MDT应贯穿治疗始终，定期复查，跟踪患者对治疗的反应、毒性及共病变化。一旦出现新的或加重的毒性，MDT能迅速启动讨论，调整治疗策略并加强支持治疗。
以患者为中心的共享决策：最终方案需由主管医生与患者及家属充分沟通，解释利弊，尊重患者意愿，共同做出决策。
通过建立高效、制度化、以患者为中心的MDT模式，整合各领域专家的知识，为每位患者量身定制安全、有效且兼顾生活质量的个体化整合治疗方案，并在整个诊疗过程中进行动态调整，是实现肺癌慢病化管理时代更高要求的关键。
肺部健康守护者：肺保护与肺康复的综合干预
张乐蒙教授：在肺癌治疗过程中，肺保护和肺康复对于提高患者生活质量和治疗效果至关重要。这需要一个前瞻性、个体化、多学科协作的综合干预模式。其核心理念为“预防为先，贯穿全程”。肺保护和肺康复不应被动地在并发症出现后才开始，而应主动地贯穿于诊断、治疗前、治疗中、治疗后和长期随访的全过程。
1. 治疗前：基线评估与预康复
包括常规肺功能测试、心肺运动试验（精确评估呼吸储备和运动耐力）、高分辨率CT（评估肺部基础疾病如肺气肿、纤维化）以及综合状态评估（营养、肌力、活动能力、合并症）。
对于计划接受手术或高毒性治疗的患者，应在治疗前空窗期立即启动。内容涵盖呼吸训练、营养支持、心理疏导和渐进性运动锻炼。研究表明，即使短短1-2周的预康复也能显著改善患者术后结局和治疗耐受性。
2. 治疗中：主动保护与毒性管理
放疗技术的精准化：采用容积调强放疗、立体定向体部放疗、质子治疗等先进技术，最大限度减少正常肺组织照射体积和剂量，并严格限定剂量体积参数，确保治疗在安全范围内。
药物性肺损伤的监测与预防：识别博来霉素、吉非替尼、奥希替尼、免疫检查点抑制剂等药物的肺毒性风险，加强患者教育，告知及时报告干咳、发热、气短等症状。对高危患者定期进行高分辨率CT监测。
围手术期肺保护：优先选择胸腔镜或机器人辅助等微创手术，减少胸壁损伤。术中采用肺保护性通气策略（小潮气量、合适的PEEP），避免肺泡过度膨胀和塌陷。术后有效镇痛，利于患者早期咳嗽、排痰和活动。
3. 治疗后/长期：系统化肺康复计划
肺康复是循证最充分的综合干预措施，其核心组成部分包括：
运动训练： 涵盖有氧训练（快走、蹬车、游泳，每周3-5次，每次20-40分钟，强度为 Borg自觉劳累度评分12-14级，即中度至稍感吃力）、阻力训练（使用弹力带、小哑铃）和呼吸肌训练（使用呼吸肌训练器）。
呼吸技巧训练：如缩唇呼吸（延长呼气时间，缓解气促）和腹式呼吸/膈式呼吸（提高呼吸效率）。
气道廓清技术：指导患者有效咳嗽、哈气技术，并可借助主动循环呼吸技术、呼气正压装置等。
营养支持与管理：评估营养风险，提供个体化饮食方案，确保充足蛋白质摄入。
症状管理与患者教育：对低氧血症患者给予氧疗；通过能量节省技术管理癌因性乏力；提供心理社会支持和戒烟咨询。
此外，多学科团队则是肺康复的坚实后盾。有效的肺保护和肺康复离不开MDT的紧密协作：肿瘤科/胸外科医生在制定治疗方案时充分考虑肺保护；呼吸治疗师/康复治疗师是康复计划的主要制定者和执行者；物理治疗师/作业治疗师指导运动训练；营养师提供专业支持；护士进行患者教育和监测；放射科医生精准评估肺部影像学变化。
通过治疗前预康复、治疗中精准防护、治疗后系统康复的三级策略，将运动训练、呼吸技巧、营养支持和症状管理融为一体，并由多学科团队为每位患者量身定制持续性的干预方案，将显著减轻患者呼吸系统症状，提高运动耐力和生活质量，增强患者对积极抗肿瘤治疗的耐受性和信心，最终对改善远期预后产生积极影响。
展望未来：肺癌综合管理的智能化与全生命周期模式
张乐蒙教授：随着医疗技术的持续革新，肺癌的治疗和管理模式正从“疾病为中心”向“以患者为中心”的智能化和全生命周期管理模式飞速演进。未来，肺癌综合管理将更加精准、个性化、智能化，以下是一些值得关注的新发展方向和趋势：
1. 数据驱动的精准化与预测性管理：AI与大数据的核心引擎
人工智能（AI）和大数据将不再是概念，而是渗透到肺癌管理每一个环节的基础设施，成为未来肺癌管理的核心引擎。
超早期风险预测与干预：AI模型通过分析多组学数据（基因组、影像组、蛋白组等）、电子健康记录（EHR）甚至生活方式数据，能够在确诊前或极早期预测个体罹患肺癌的风险、特定共病（如治疗相关心毒性、肺毒性）的发生概率以及复发风险，实现“预测性干预”。例如，系统识别出某患者使用某种免疫药物后发生肺炎的风险极高，临床医生可提前制定预防策略、选择替代方案或加强监测频率，将不良反应扼杀在萌芽状态。
深度整合的共病决策支持系统：AI系统将成为整合肿瘤学、心脏病学、呼吸病学、药理学等多学科知识的“中央大脑”。输入患者的全面信息，系统能实时模拟不同治疗方案的预期疗效、毒性风险以及药物相互作用，并给出按优先级排序的个性化推荐方案。这将极大增强MDT的决策效率和科学性，尤其能帮助基层医院或资源有限地区的医生做出更优决策，减少治疗偏差。
数字表型与远程智能监测：利用可穿戴设备（智能手表、贴片式传感器）和智能手机APP，连续、被动地收集患者的生理数据（心率、血氧、活动量、睡眠质量、声音特征），形成患者的“数字表型”。这可早期发现病情恶化或治疗副作用的迹象（如免疫性心肌炎早期的心率变异性变化、肺炎早期的血氧饱和度下降）。出现异常时，系统自动向医护团队报警，实现“家庭病房”式的无缝管理，并将康复指导直接推送给患者。
2. 康复模式的范式转变：个性化与沉浸化体验
康复模式也将发生重大转变，更加个性化和沉浸化，提升患者的康复体验和效果。
个性化预康复与康复：基于患者的基线功能、基因特征、肿瘤类型和治疗方案，AI算法将动态生成完全个性化的预康复和康复计划，并根据可穿戴设备反馈实时调整运动强度、类型和营养建议，确保康复方案始终处于“最佳挑战”水平，最大化康复效率，真正实现“一人一策”。
虚拟现实与增强现实技术：VR/AR技术将广泛应用于肺康复和症状管理。沉浸式康复训练可大幅提高趣味性和依从性；VR中的自然场景已被证实能有效分散注意力，减轻呼吸困难感和焦虑情绪；AR技术可立体展示肺部结构和治疗方案，帮助患者更好地理解自身疾病。
3. 医患关系与服务模式重构：去中心化与患者赋能
未来，医患关系和服务模式将发生重构，更加去中心化，患者将被赋予更多自主权和参与感。
以患者为中心的互联生态系统：未来的管理平台将以患者为核心，连接医院、社区医生、家庭护士、康复师、药师、营养师以及家属。所有角色在统一的、安全的数字平台上共享信息、协同工作。这将打破医院围墙，实现真正的无缝衔接全程化管理，确保患者出院后的管理不再出现“真空地带”。
赋能患者成为管理的“主角”：通过患者端的APP和门户网站，患者可以便捷地访问自己的健康数据、治疗计划、康复课程，并直接与护理团队沟通、报告症状、进行线上咨询。这将显著提升患者的参与感和自我效能感，从被动的“接受者”转变为主动的“管理者”，这是改善长期依从性和结局的关键。
4. 对临床实践与患者管理策略的深远影响
这些新趋势将对临床实践和患者管理策略产生深远影响：
临床决策的演变：医生决策将从“基于指南”进化到“指南+AI个性化模拟+患者实时数据”的三元模式，更加精准、动态和前瞻。
医疗资源的优化：远程监测和AI分诊能将宝贵的线下医疗资源分配给最需要的危重患者，提高整体医疗系统的效率。
研究模式的变革：通过收集连续的真实世界数据，可以更快地发现新的治疗毒性、评估康复效果，甚至发现新的生物学规律，加速研究迭代。
价值医疗的体现：通过预防严重并发症、减少再入院率、提升生活质量，最终在延长生存期的同时，降低总体医疗成本，实现价值医疗的最大化。
总而言之，未来的肺癌综合管理将是一个高度智能化、个性化、去中心化且以患者赋能为根本的生态系统。人工智能和数据是驱动这个系统运行的“燃料”，而多学科协作和人文关怀则是其不变的“灵魂”。这些趋势将共同推动肺癌从一种可怕的疾病，逐渐转变为一种可防、可治、甚至可与之长期共存的慢性病。
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