乳腺癌所致脑转移是仅次于肺癌的第二大常见颅内转移类型，其诊治一直是晚期乳腺癌临床管理中的难点与挑战。目前，脑转移患者面临诸多困境，包括血脑屏障导致药物穿透效率低、系统性治疗方案疗效有限、生存期普遍较短等。此外，传统局部治疗手段如手术切除和/或全脑放疗（WBRT）也常伴随显著副作用，患者临床获益较为局限。
正因如此，目前主流临床指南对于是否应对乳腺癌患者常规进行脑转移部位的影像学筛查尚存争议，推荐意见尚未统一。然而，随着相关研究的不断深入以及新型药物（如高效中枢神经系统穿透剂和靶向治疗药物）的陆续涌现，这一临床难题的应对策略正在悄然演变，未来有望迎来重要突破。
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脑转移监测之争：乳腺癌指南推荐差异与临床实践思考
过去二十年间，关于是否应对转移性乳腺癌（MBC）患者进行脑部影像学监测始终存在争议。受限于缺乏高质量临床研究证据，国际各类指南在该问题上意见并不统一。
例如，《晚期乳腺癌（ABC）指南》第6版与第7版[1]以及现行《美国国家综合癌症网络（NCCN）乳腺癌指南》[2]均不推荐对无症状脑转移进行常规监测；而欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南[3]则提出，在人表皮生长因子受体2阳性（HER2+）和三阴性乳腺癌（TNBC）这类脑转移发生风险较高的亚型中，可考虑针对特定患者开展监测。美国临床肿瘤学会（ASCO）指南[4]同样建议，可在医患共同决策的基础上酌情考虑筛查。
相比之下，在转移性肺癌和黑色素瘤中，由于脑转移终生发生率分别高达40%和80%，即便缺乏随机临床试验数据，脑部影像监测仍被纳入多个临床实践指南。而在HER2阳性或TNBC类型的MBC患者中，脑转移终生发生风险约为33%–50%，远高于激素受体阳性/HER2阴性患者（约15%）[5]。这引发一个重要议题：仅凭较高的发生率，是否就足以支持在所有MBC患者中推行常规脑转移监测？抑或仍须进一步证实该做法能为患者带来净临床获益？
以往反对常规脑部监测的观点认为，传统局部治疗手段（如手术和全脑放疗）毒性较大，其所带来的获益未必超过潜在风险。同时，脑转移常被视为终末事件，早期发现与干预被认为并不能改善预后，反而可能加重患者的心理负担。
然而，近年来，随着立体定向放射外科（SRS）等精准放疗技术的应用，以及越来越多具有中枢活性的全身治疗药物的出现，监测与干预的风险-获益格局可能已发生转变[6]。有假设认为，若能通过早期发现并应用耐受性良好的SRS和/或高效穿透血脑屏障的系统治疗，预防不可逆性神经功能损伤的发生，则对无症状脑转移进行监测和干预可能带来临床获益。
具有中枢神经系统（CNS）活性的乳腺癌治疗药物梳理
近年来，多种具有中枢神经系统（CNS）活性的药物相继问世，甚至陆续应用于临床。这类药物不仅可有效控制已有脑转移病灶的进展，还能降低新发病灶的风险，甚至可能避免或推迟局部CNS干预（如放疗或手术）的需要——这一策略对HER2阳性乳腺癌患者尤为重要，并已获最新版ESMO指南明确推荐。目前，具有CNS活性的药物主要包括小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）和抗体药物偶联物（ADC），多项具有临床实践改变意义的重要研究已验证其疗效。下文将分类概述。
图卡替尼
HER2CLIMB研究将HER2阳性转移性乳腺癌患者随机分组，分别接受曲妥珠单抗联合卡培他滨加用图卡替尼或安慰剂治疗。在174名伴有活动性或未治脑转移的患者中，图卡替尼组一年无进展生存率达到40%，而安慰剂组为0%[7]，提示图卡替尼可为乳腺癌脑转移患者带来显著获益。
T-DXd
多项临床试验一致报告T-DXd在中枢神经系统转移患者中表现出强大的颅内活性。近期DESTINY-Breast12研究显示，在活动性未治脑转移患者中，T-DXd的颅内客观缓解率高达82.6%[8]。该结果与TUXEDO、DEBBRAH等试验中观察到的T-DXd疗效一致，同时也得到DESTINY-Breast01、02和03试验中脑转移亚组汇总分析的支持[9]。
尽管上述CNS活性药物显著改善了HER2阳性脑转移患者的预后，HER2阴性患者——尤其是三阴性乳腺癌（TNBC）和HR阳性/HER2阴性亚型——的生存状况仍不理想。真实世界研究显示，TNBC脑转移患者的中位总生存期（OS）仅为2.6–3.7个月，HR阳性/HER2阴性患者也仅为4.8–5.3个月[10,11]。
然而，这一治疗格局正在发生变化。例如，T-DXd在HER2低表达（原属HER2阴性范畴）人群中显示出卓越的系统及颅内疗效[12]。TUXEDO-3试验中，Patritumab deruxtecan（HER3-DXd）在各分子亚型的转移性乳腺癌（MBC）患者中均表现出令人瞩目的颅内活性[13]。此外，像靶向TROP2的戈沙妥珠单抗（SG）和Dato-DXd等新兴药物，目前也正在多项非随机临床试验中接受颅内疗效评估，为HER2阴性脑转移患者带来新的希望。
除了上述提到的具有明确靶点的药物之外，我国学者多项研究证实化疗药物优替德隆同样在HER2-乳腺癌中“初现曙光”。
河南省肿瘤医院闫敏教授团队U-BOMB研究[14]
U-BOMB研究证实国产创新药优替德隆联合贝伐珠单抗，可显著延长HER2阴性乳腺癌脑转移患者的生命。这项研究成果已于2025年6月26日，登上国际顶级肿瘤学期刊《美国医学会杂志·肿瘤学》（JAMA Oncology，影响因子为20.1）
研究方法
U-BOMB研究是一项双队列、多中心的II期临床研究，旨在探讨优替德隆联合贝伐珠单抗治疗HER2阴性和HER2阳性乳腺癌脑转移的疗效与安全性。
在2022年5月5日至2023年10月25日期间，HER2阴性队列共入组47例女性患者，包括27例激素受体阳性和20例三阴性乳腺癌患者。其中35例为新发脑转移，12例为放疗后进展的脑转移。
研究结果
生存显著延长：接受联合治疗的HER2阴性脑转移患者，中位总生存期达到15.1个月，超历史数据。
有效控制脑瘤：近半数（42.6%）患者脑部肿瘤显著缩小（中枢神经系统客观缓解率）。
延缓脑部进展：脑部肿瘤无进展生存期（中枢神经系统无进展生存期）中位达10.6个月，优于全身无进展生存期7.7个月，提示该方案对脑部病灶控制尤为突出。
天津医科大学肿瘤医院史业辉教授UTOBIA-BM研究[15]
在2025 ASCO年会上，天津医科大学肿瘤医院史业辉教授报告了一项优替德隆联合贝伐珠单抗及VP16的三药联合方案治疗HER2阴性乳腺癌脑转移的II期研究中期数据。该研究纳入了34例患者，其中23例为激素受体阳性，11例为三阴性乳腺癌。结果显示，总体CNS-ORR为67.6%，CNS-PFS实践显著长于中位PFS时间(中位PFS为6个月，中位CNS-PFS为15个月)，总生存期尚未达到[15]。
小结
当前，乳腺癌脑转移是否常规进行影像学监测仍存争议，指南推荐因亚型与机构而异。然而近年来，多种CNS活性药物（包括ADC类药物和TKIs）及部分化疗药物的联合疗法显著改善了颅内缓解率乃至生存结局，为筛查后早期干预提供了新依据。期待未来开展更多前瞻性临床试验，明确高危人群筛查标准及其与新型治疗的协同效应，推动诊疗模式从"被动应对"向"主动干预"转变。
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