甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，近年其发病率呈持续上升趋势。虽然多数甲状腺癌患者具有良好的总体预后，但仍有一部分病例表现出高度侵袭性生物学行为，导致显著的治疗挑战。据统计，2018年全球约有41,000人死于甲状腺癌。局部晚期甲状腺癌，尤其侵犯气管、食管、大血管或纵隔的情况，是治疗失败和死亡的主要原因。随着靶向治疗的发展，晚期甲状腺癌的新辅助治疗逐渐成为临床关注的热点。通过术前应用靶向药物降低肿瘤负荷，有望为本不可切除的病例创造手术机会。【肿瘤资讯】特邀上海交通大学附属第六人民医院邓先兆教授，通过数例典型局部晚期甲状腺癌病例，探讨新辅助治疗在晚期甲状腺癌中的应用价值及临床经验。
上海市第六人民医院普外科
中国中西结合学会甲状腺和甲状旁腺专家委员会常委兼秘书长
中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病专业委员会委员
中国抗癌协会甲状腺肿瘤专业委员会青年委员
中国研究型医院学会甲状腺疾病分会甲状腺手术学组委员
中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病专业委员会颈清学组委员
病例一：65岁女性，进行性吞咽困难6个月
患者信息：女性，65岁，主诉进行性吞咽困难6个月，无明显声音嘶哑及呼吸困难。
影像学表现：首诊颈部CT提示左侧甲状腺巨大肿物，界限不清，伴有气管向右侧明显偏移，疑似侵犯气管前壁与食管前壁。MRI检查进一步证实肿瘤与气管尚存部分边界，但与食管接触紧密，食管壁连续性模糊。胃镜示食管腔明显受压狭窄，虽未穿透黏膜，但压迫明显。
治疗方案：多学科讨论认为直接手术无法达成完整切除，遂予靶向药500mg QD口服6周。
治疗过程：复查CT显示肿瘤明显缩小，但停药10天后肿块略有回弹，仍小于初诊时。最终行根治性手术，术中确认肿瘤仅侵及食管肌层，成功实现完整切除。
随访结果：2019年随访至今无瘤生存。
病例二：58岁女性，术后两月肿瘤快速复发
患者信息：女性，58岁，既往行双侧甲状腺全切及左侧颈清术。术后不足两月即复发。
影像学表现：颈前气管左侧探及一巨大低回声肿块，位于颈动脉前方，包裹颈动脉，与气管分界不清，大小约（肿块巨大，难以准确测量）：左右径100mm，前后径44mm，上下径107mm，形态不规则，边界模糊，提示肿瘤高度侵袭性。喉镜提示声带麻痹，披裂水肿。
治疗方案：病理提示为高侵袭性乳头状癌伴未分化成分，周围组织广泛受侵并伴有神经侵犯，短期快速进展。多学科会诊认为直接手术难以实现R0切除，风险极高，故决定先行口服安罗替尼12mg QD进行新辅助治疗一个疗程。
初期CT平扫显示体积变化不显著，但MRI显示肿瘤与血管边界逐渐清晰，手术条件改善。随后成功完成切除术。术中见肿瘤紧贴左侧梨状窝及咽缩肌，融合多个肿大淋巴结，包绕左侧颈总动脉并侵犯颈内静脉。术者小心劈开肿瘤包裹部位，完整剥离并保留颈总动脉与迷走神经，完整切除肿瘤。术后病理显示甲状腺乳头状癌合并间变癌（未分化癌）成分，多个区域可见肉瘤样变。部分淋巴结亦提示去分化癌转移，证实肿瘤高度恶性并解释其短期快速进展。
随访结果：2022年5月颈部肿瘤复发后再行靶向治疗，2022.12月因肿瘤复发去世。
病例三：54岁男性，复发淋巴结包绕大血管
患者信息：男性，54岁，既往多次甲状腺及颈清手术史，并接受一次放射性碘治疗。术后近一年复发，右侧颈部及胸骨上窝复发性淋巴结肿大。
影像学表现：超声及MRI提示肿块位于右颈动脉外侧，最大径达66.8×48.8 mm，形态不规则，包绕右颈总动脉及颈内静脉，部分区域侵犯咽缩肌与食管肌层，影像学界限不清，属高度复杂局部晚期。
治疗方案：考虑一期手术难度大，2021年6月起给予安罗替尼12mg QD两个疗程，尽管肿块体积略有增大，但边界显著改善，遂在停药10天后行术前脑血管造影评估血供代偿情况，证实右颈总动脉闭塞可耐受。
治疗过程：2021年7月29日行双侧颈清术，术中证实肿瘤直径约2.5 cm，广泛侵犯颈动脉鞘、咽缩肌及气管前带状肌，术者成功完成肿瘤劈离、血管保留及病灶切除，并完成咽肌与食管重建。病理初步诊断为低分化恶性肿瘤。
随访结果：2021.12月颈部肿瘤复发，2024.11月因肿瘤复发去世。
病例四：66岁女性，术后气管切除，肿瘤复发于颈动脉三岔口
患者信息：女性，66岁2018年在外院接受双侧甲状腺全切除合并气管部分切除及颈清手术，术后完成两次碘-131治疗。2021年5月起发现左侧颈部肿块迅速增大。
影像学表现：超声及穿刺提示为甲状腺乳头状癌术后复发并转移。颈部增强CT提示肿瘤位于颈动脉三分叉区，紧密包裹左侧颈内动脉，界限模糊，术前判断为局部晚期，手术风险极高。
治疗方案：为提高手术可切除性，患者自2021年6月起口服安罗替尼12 mg QD进行两个周期的新辅助治疗。治疗后肿块体积略有缩小，且影像显示部分血管间隙改善，为后续手术提供可能性。
治疗过程：2021年7月27日行双侧颈清术，术中见肿瘤包绕左颈内动脉，采取血管分离后，精准切除受侵动脉壁段，保留了血管内膜及血流通畅，手术难度大但效果良好。术后病理证实乳头状癌复发，部分区域伴神经侵犯及淋巴结广泛转移。
随访结果：2021.7月随访至今无瘤生存。
专家点评
上海六院甲乳疝外科暨上海交大甲状腺疾病诊治中心，主任医师，教授
中国甲状腺协会（CTA）副主委
医促会甲状腺专委会副主委
研医会甲状腺手术学组组长
中华医学会甲状腺代谢学组、中国医师协会疝与腹壁外科学专委会、中国抗癌协会甲状腺癌专委会、甲状旁腺骨代谢学组、美国内分泌外科协会委员
中国中西医结合学会疝专委会副主委和甲状腺与甲状旁腺专委会主委
在甲状腺和旁腺肿瘤、疝外科的诊治和研究取得较大成绩，手术技术规范熟练全面，基础知识扎实，多科协作良好，多次获得甲状腺和疝名医全国十强。出版专著六部，参编专著十余部，主持国家自然基金和上海市科委基金，获上海市科技进步奖一等奖和教育部科学技术进步二等奖（主要参与者）；发表中英文文章百余篇
樊友本教授：局部晚期分化型甲状腺癌（DTC）由于其解剖位置特殊、侵犯结构复杂，往往无法在初始诊断时达成R0切除，是甲状腺外科治疗中的难题。如何为这类患者创造“可切除”的机会，已经成为近年来甲状腺癌管理中最具挑战性且最具突破性的议题之一。
本期病例分享中，团队展示了四例具代表性的局部进展期甲状腺癌患者，包括包绕颈总动脉三岔口、合并气管/食管侵犯、术后短期内快速复发以及多次术后局部再发等复杂情境。通过合理评估肿瘤与周围结构的解剖关系，明确直接手术将面临高风险、高代价的现实，临床团队果断采取靶向药物新辅助治疗策略，其中安罗替尼在三例病例中被用于“降期”，显著改善了肿瘤与大血管及呼吸道结构的界面，为手术创造了有利窗口。
不同于传统RAI治疗，安罗替尼通过抑制VEGFR、FGFR、PDGFR、c-Kit等信号通路，发挥抗血管生成及抗肿瘤增殖的双重作用。其在Clinical Cancer Research上发表的研究中表现出色：在局部晚期或转移性RAIR-DTC患者中将中位PFS延长至40.54个月，疾病进展风险下降79%[1]。在术前应用场景下，国内一项单臂II期研究亦显示，安罗替尼新辅助治疗的ORR可达76.9%，R0/1切除率超过70%[2]，为复杂病例实现“从不可切除到可手术”的转化提供了坚实的数据基础。
值得关注的是，报告中第三例患者影像学提示肿瘤体积轻度增大，表面上靶向治疗似乎未达“显效”，但通过增强MRI观察到肿瘤血供减少、坏死区扩大，以及与关键血管的间隙重新显现，提示安罗替尼在降期过程中不止表现为“缩小”，更重要的是“边界重塑”与“组织可剥离性”的提升，这一点对手术可操作性具有重大意义。
此外，所有患者均在新辅助治疗期间无严重毒性事件发生，显示了安罗替尼在局部晚期甲状腺癌新辅助阶段的良好安全性和可控性。术后病理结果亦显示多例肿瘤组织中存在坏死或降级现象，间接提示靶向治疗在降低肿瘤活性的作用。
综上，安罗替尼不仅在晚期甲状腺癌治疗中提供了有效的控制手段，更在多例复杂解剖结构包绕的情况下，为外科手术创造了可能。其“降期+窗口期干预”策略或将成为未来局部晚期甲状腺癌治疗模式的重要组成部分。未来仍需通过前瞻性研究进一步验证其在不同亚型与分期中的作用机制与最佳应用时机。
1. Chi Y, Zheng X, Zhang Y, Shi F, Cheng Y, Guo Z, Ge M, Qin J, Zhang J, Li Z, Zhou X, Huang R, Chen X, Liu H, Cheng R, Xu Z, Li D, Tang P, Gao M. Anlotinib in Locally Advanced or Metastatic Radioiodine-Refractory Differentiated Thyroid Carcinoma: A Randomized, Double-Blind, Multicenter Phase Ⅱ Trial. Clin Cancer Res. 2023 Aug 18:CCR-22-3406. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-22-3406. Epub ahead of print. PMID: 37594724..
2. Huang NS, Wei WJ, Xiang J, et al. The Efficacy and Safety of Anlotinib in Neoadjuvant Treatment of Locally Advanced Thyroid Cancer: A Single-Arm Phase II Clinical Trial. Thyroid. 2021 Dec;31(12):1808-1813.
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