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肝癌合并门静脉高压的治疗策略：瑞戈非尼的独特价值

2024年07月25日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

在我国，85%~90%的肝癌源于肝炎肝硬化，而90%的肝硬化患者会出现门静脉高压。门静脉高压不仅增加肝癌手术及经导管动脉化疗栓塞（TACE）的治疗难度，还可能引发严重并发症，影响患者预后。因此，针对合并门静脉高压的不可切除肝癌患者，选择能兼顾抗肿瘤与降低门静脉压力的系统治疗方案至关重要。瑞戈非尼凭借其多重机制在降低门静脉高压方面的显著作用，成为这类患者的优选治疗药物。

肝癌合并门静脉高压的危害与临床挑战

门静脉高压是肝硬化的主要并发症，由门静脉血流受阻或流速改变引起，常见临床表现包括食管胃底静脉曲张、脾肿大、腹水、消化道出血、肝性脑病等，严重时可导致肝功能衰竭甚至死亡。我国肝癌患者多由乙肝病毒相关肝硬化发展而来，合并门静脉高压的比例较高。这种合并状态会形成“恶性循环”：一方面，门静脉高压通过影响肝脏血流、加重肝功能损伤，降低肝癌治疗效果并缩短生存期；另一方面，肝癌进展（如门静脉癌栓形成、肿瘤压迫血管、动静脉短路）会进一步升高门静脉压力。此外，外科手术、TACE等治疗手段也可能临时加剧门静脉高压，增加治疗风险^[1]。

临床实践中，门静脉高压的评估以肝静脉压力梯度（HVPG）为金标准，HVPG＞10mmHg为显著门静脉高压，5~10mmHg为轻度增高。但因HVPG检测为有创操作，临床多采用无创检查（如影像学、肝功能指标）联合血液学检查综合判断。目前，人工智能模型在门静脉高压精准定量诊断及出血风险预测中的应用正成为研究热点，有望提升评估效率。

治疗原则：兼顾抗肿瘤与降低门静脉高压

根据《门静脉高压合并肝细胞癌临床诊断与诊疗专家共识（2022版）》，合并门静脉高压的肝癌患者治疗需统筹兼顾抗肿瘤与门静脉高压管理^[2]。核心原则包括：对中重度门静脉高压患者，在抗肿瘤治疗中联合降门脉压力手段；避免使用可能升高门静脉压力的治疗方案。

化疗药物选择方面，大样本数据证实奥沙利铂可能导致无肝硬化的肠癌肝转移患者出现门静脉高压，因此合并门静脉高压的肝癌患者应避免含奥沙利铂的化疗方案。一线靶向治疗中，贝伐珠单抗存在升高门静脉压力及增加消化道出血的风险，故门静脉高压、肝功能差或有出血风险的患者，不推荐贝伐珠单抗联合免疫检查点抑制剂方案。

相比之下，部分酪氨酸激酶抑制剂（TKI）展现出降低门静脉压力的潜力。索拉非尼和瑞戈非尼在动物实验及小样本真实世界研究中，均被证实可短期降低部分患者的门静脉压力。其中，瑞戈非尼作为我国首个获批肝癌二线适应症且纳入医保的TKI，循证医学证据充分，被国内指南高级别推荐^[3]。临床数据显示，瑞戈非尼二线治疗的中位总生存期（OS）接近1.5年；2023年美国临床肿瘤学会胃肠道肿瘤研讨会（ASCO GI）报道，以160mg标准剂量起始治疗的患者中位OS达15.8个月，且无论起始剂量如何，安全性相似，未增加毒副作用。

瑞戈非尼降低门静脉高压的机制与临床优势

在已上市的肝癌治疗TKI中，并非所有药物都适用于合并门静脉高压的患者。仑伐替尼虽适用于Child-Pugh A级患者，但临床研究表明其可能升高门静脉压力，因此合并门静脉高压者应避免一线使用。瑞戈非尼在降低门静脉高压方面具有独特优势。一项前瞻性队列研究对比了仑伐替尼、索拉非尼和瑞戈非尼对晚期肝癌患者血液循环的影响，结果显示瑞戈非尼可使门静脉血流速度降低25.3%，降门脉压力效果更显著。

其机制源于多重作用：全面抑制促血管生成靶点（如VEGFR、PDGFR），减少肿瘤血管生成；抑制下游RAF通路，阻断肿瘤增殖信号；通过抗肝纤维化、促进肿瘤血管正常化，改善门静脉血流动力学。临床实践中，瑞戈非尼以160mg剂量起始，可在有效抗肿瘤的同时显著降低门静脉压力，尤其适合合并严重门静脉高压的患者。此外，瑞戈非尼已续约2023年国家医保，药物可及性进一步提升，能惠及更多患者。

总结

肝癌合并门静脉高压的治疗需平衡抗肿瘤效果与门脉压力管理，避免治疗相关风险。瑞戈非尼凭借其降低门静脉压力的多重机制、明确的生存获益及良好的安全性，成为这类患者的优选治疗药物。未来，随着更多临床研究的开展，瑞戈非尼在门静脉高压合并肝癌治疗中的应用将更加精准，为患者带来更长生存获益。

参考文献

[1] Scheiner B, et al. Short- and long-term effects of transarterial chemoembolization on portal hypertension in patients with hepatocellular carcinoma. United European Gastroenterol J. 2019 Jul;7(6):850-858.
[2] 中华医学会外科学分会脾及门静脉高压外科学组. 门静脉高压合并肝细胞癌临床诊断与治疗中国专家共识（2022版）. 中国实用外科杂志. 2022,42 (4 ):361-369.
[3] 中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局. 原发性肝癌诊疗指南（2022 年版）.

责任编辑：肿瘤资讯-古木
排版编辑：肿瘤资讯-jyy