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顶刊重磅社论：MRD指导下的个体化治疗，部分新诊断多发性骨髓瘤患者或可免于移植！

08月07日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

对于新诊断的多发性骨髓瘤（NDMM），如何选择恰当的治疗强度，尤其是否应用自体干细胞移植（ASCT），是临床实践中的核心议题。其关键在于平衡治疗获益与潜在的毒性风险。近期，NEJM发表社论，对同期刊登的III期临床试验MIDAS研究进行深入解读(点击跳转MIDAS研究相关文章)。该社论由美国丹娜-法伯癌症研究所的学者撰写，文章指出，MIDAS研究证实了可测量残留病（MRD）评估在指导个体化治疗决策中的重要价值。研究结果提示，对于部分诱导治疗后达到MRD阴性的患者，或可安全地省略ASCT；而对于MRD阳性的患者，单次ASCT已能提供充分的疗效，无需接受更为强化的串联移植。这一发现为MM治疗从相对固定的模式向基于风险分层的精准策略演进，提供了高级别的循证医学证据。

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从“一视同仁”到“因人而异”，MRD检测重塑MM治疗决策

在新诊断多发性骨髓瘤（NDMM）的治疗中，一个核心问题始终是：何种强度的治疗方为“恰如其分”？临床医生致力于为患者提供高效的治疗方案以避免治疗不足，但同样需要警惕过度治疗——即那些获益有限，却显著增加严重、甚至致命毒性反应风险的强化治疗。在蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂问世之前，大剂量马法兰联合自体干细胞移植（ASCT）的地位由一系列临床试验证实，并成为适合移植患者的标准治疗。然而，ASCT的获益伴随着不可忽视的代价，包括严重的黏膜炎、持久的血细胞减少、对生活质量的显著影响，以及远期继发性骨髓增生异常综合征（MDS）或急性髓系白血病（AML）的风险增高。

随着以新药为基础的高效诱导方案的广泛应用，ASCT的传统地位正面临重新评估。日益增多的临床证据表明，可测量残留病（MRD）评估为解决上述困境提供了重要依据。MRD持续阴性已被公认为MM患者获得长期生存改善的最强预测因素。然而，MIDAS（Minimal Residual Disease Adaptive Strategy）研究的意义不止于此，它将MRD的角色从一个静态的预后标志物，转变为一个动态的、可实时指导临床决策的工具。

MIDAS研究创新性地采用了MRD指导的适应性设计。该研究纳入年龄≤65岁的适合移植的NDMM患者，首先接受统一的6个周期Isa-KRd（艾沙妥昔单抗、卡非佐米、来那度胺、地塞米松）四药诱导。完成诱导后，研究采用二代测序（NGS）在10^-5灵敏度水平评估患者的MRD状态，并据此进行关键分组：

MRD阴性的患者被1:1随机分配至 ASCT组（接受ASCT及2周期Isa-KRd巩固）或 Isa-KRd组（不进行移植，继续接受6周期Isa-KRd巩固）。
MRD阳性的患者则被1:1随机分配至串联ASCT组或单次ASCT组（接受ASCT及2周期Isa-KRd巩固）。

该研究的主要终点是比较各组在开始维持治疗前，达到更深层次MRD阴性（10⁻⁶）的患者比例。

研究结果为NDMM的治疗强度选择提供了清晰的答案。对于诱导后MRD阴性的患者，继续采用四药方案巩固治疗，其疗效不劣于接受ASCT，这意味着对于这部分治疗反应良好的患者，ASCT并未提供额外的临床获益，或可安全地予以省略。对于诱导后MRD阳性的患者，单次ASCT联合巩固治疗已能提供充分的疗效，而更为强化的串联移植策略并未带来进一步的获益。这些发现有力地支持了在新药时代下，对部分患者进行“治疗降阶梯”的可行性。

这些发现并不意味着ASCT即将退出历史舞台。关键在于，ASCT的应用正从“普适性”转向“精准化”。MIDAS的亚组分析数据提示，对于携带特定高危细胞遗传学异常（如t(4;14)易位）的患者，ASCT在实现深度缓解方面可能仍具优势。因此，未来的挑战在于精确识别出那些能从ASCT中获得明确净获益的患者群体。

编者按

MIDAS研究是近年来肿瘤学领域“治疗降阶梯”与“精准医疗”理念的重要实践。它标志着NDMM的治疗正从“基于经验”的模式，向“基于证据、动态调整”的范式转变。这一转变不仅可能改善患者的生存结局，更有望通过避免不必要的强化治疗，显著提升患者的生活质量。

然而，将MRD指导的策略广泛应用于临床实践仍面临挑战。首先是检测技术的标准化与普及问题，无论是二代测序（NGS）还是多参数流式细胞术（MFC），都需要严格的质控和标准化的操作流程，以确保结果的准确性和可比性。其次，检测的可及性和成本效益也是必须考量的现实因素。

尽管如此，未来的方向是明确的。仅凭MRD状态进行决策或许仍不够全面，最佳策略应是将MRD状态与患者的基因组风险分层（如突变负荷、特定基因突变）、肿瘤微环境特征以及其他临床病理特征相结合，构建一个整合性的多维度决策模型，以更精确地指导治疗。同时，仍需长期随访数据来验证这些基于MRD的策略能否最终转化为总生存期的改善，并全面评估不同策略下继发性肿瘤、感染等远期风险。

此外，随着CAR-T细胞疗法、双特异性抗体等新型免疫疗法的出现，MM的治疗格局正在被再次改写。如何将这些高效能的治疗手段整合进MRD指导的治疗框架中，将是未来极具潜力的研究方向。例如，对于诱导后MRD阳性的高危患者，相较于ASCT，早期介入CAR-T治疗是否能带来更大的生存获益？这些新疗法有望为患者提供比传统强化治疗更优的效价比选择。MIDAS研究为个体化治疗开启了新的篇章，一个整合多维证据、动态优化决策的MM治疗新时代正在到来。

参考文献

Richardson PG, Munshi NC, Longo DL. Opening the Door to Tailored Treatment in Newly Diagnosed Multiple Myeloma. N Engl J Med. 2025 Jul 31;393(5):498-500. doi: 10.1056/NEJMe2507131.

责任编辑：Ashelin
排版编辑：Ashelin

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苗雨

清河县人民医院 | 肿瘤内科

MIDAS研究是近年来肿瘤学领域“治疗降阶梯”与“精准医疗”理念的重要实践

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李明德

阳谷县七级镇中心卫生院 | 中西医结合科

意义非凡，有一丝丝曙光！

08月08日

赵学红

临汾市中心医院 | 肿瘤科

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