乳腺癌作为全球女性中发病率最高的恶性肿瘤，其发病年龄呈现出年轻化趋势。在我国，超过三分之二的乳腺癌患者确诊于绝经前或围绝经期，其中HR+/HER2-晚期乳腺癌患者中绝经前人群占比达53%[1]。年轻乳腺癌通常表现出更高的异质性、侵袭性及更差的预后，这无疑对临床治疗提出了更为严苛的要求。
本期，来自河北医科大学第一医院腺体肿瘤科（肿瘤四科）的张建聪医生对一例绝经前乳腺癌患者的治疗病例进行了分享，并邀请河北医科大学第一医院腺体肿瘤科（肿瘤四科）的吕雅蕾教授进行点评。该例患者首诊被诊断为右侧乳腺癌pT1N0M0 I期。尽管患者术后接受了常规化疗及内分泌治疗，但在十余年后仍出现疾病进展，确诊为肺转移。在疾病进入晚期阶段后，患者接受瑞波西利联合治疗方案，并于短期内实现了病情控制，疗效评估达到部分缓解（PR），且治疗方案耐受性良好。此病例不仅提示了瑞波西利在晚期乳腺癌治疗中可获得良好疗效，同时也深刻警示我们，即使经过早期治疗，早期乳腺癌的复发风险依然长期存在，对此应予以持续和充分的关注。
河北医科大学第一医院腺体肿瘤科（肿瘤四科）科主任
澳大利亚Centenary Institute访问学者
中国妇幼健康研究会乳腺癌防治研究专业委员会委员
中国医药教育协会疑难肿瘤专业委员会委员
全国乳腺癌防治协作组委员
河北省抗癌协会肿瘤内科专业委员会常务委员
河北省女医师协会乳腺疾病专业委员会常务委员
河北省临床肿瘤学会肺癌专家委员会常务委员
河北医科大学第一医院腺体肿瘤科（肿瘤四科） 医师
河北省康复医学会肿瘤康复专业委员会委员
河北省健康学会肿瘤免疫微环境管理及临床转化应用分会委员
病例简介
基本信息：患者女，48岁，绝经前状态。
现病史：
1. 初诊与初始治疗（2010年12月- 2017年）
患者于2010年12月确诊乳腺癌
2011年1月行右乳癌改良根治术，术后病理报告示：乳腺浸润性导管癌伴浸润性小叶癌，肿物最大直径2.0cm，淋巴结未见转移癌（0/14）。
免疫组化（IHC）结果：ER（-），PR（++），HER2(2+)，FISH检测HER2阴性。
术后辅助治疗给予AC方案化疗3周期，并接受他莫西芬内分泌治疗至2017年。此后患者定期复查，疾病稳定。
2. 疾病进展与评估（2024年3月至今）
2024年3月，患者出现出现饮水呛咳；4月开始出现声音嘶哑
2024年4月10日，患者就诊于我科门诊：
胸部CT平扫+增强示：：右乳术后改变，双肺上叶结节影，考虑转移瘤；主肺动脉窗见不规则形肿块，考虑多发肿大淋巴结融合，转移瘤可能性大，且病变与邻近食管分界不清。
喉镜检查提示：左侧声带固定 右侧声带活动可。
2024年4月11日，行右肺上叶病变穿刺活检。穿刺组织活检检查与诊断:（右肺上叶病灶）纤维组织内见异型细胞团，结合病史及免疫组化，符合乳腺导管癌转移。免疫组化（IHC）结果：ER（＞80%，强阳），PR（约5%，中阳），HER-2(2+) , Ki-67(热区约15%+) , P53(约2%+) 。FISH检测HER2无扩增。
3. 术后晚期一线治疗方案及疗效评价：
内分泌治疗OFS+AIs+CDK4/6i，具体为：戈舍瑞林3.6mg（每28天皮下注射一次）+依西美坦（25 mg，每日口服一次）+瑞波西利（600 mg，每日口服一次，连续服用21天，随后停药7天，28天为一个治疗周期）。
影像学评估结果提示，患者转移灶明显缩小。根据实体瘤疗效评价标准（RECIST）评估，疗效达到PR。患者的饮水呛咳症状消失，声音嘶哑状况亦显著改善，提示临床症状改善。
专家点评
这是一例初诊为复发转移的绝经前HR+/HER2-乳腺癌患者。回顾其诊疗历程，患者于2011年行根治性手术后，接受了辅助化疗及他莫西芬内分泌治疗。术后十余年间，患者通定期复查，疾病持续稳定。直至2024年4月，患者出现疾病进展，确诊肺转移。彼时正值瑞波西利上市并成功纳入国家医保之际。基于瑞波西利的良好PFS、OS及生活质量获益，我们为患者制定了个性化的内分泌联合治疗方案。此后，在定期的复查与疗效评估下，患者的治疗效果呈现出持续向好的趋势，目前已达到PR，取得了令人满意的临床结果。
我国乳腺癌患者发病特征呈现显著的“年轻化”趋势，这已成为亟待关注的公共卫生问题。相较于绝经后患者，绝经前乳腺癌患者具有更强的侵袭性、更高的异质性、更高的恶性程度，这些特点往往预示着更差的预后[2]。临床研究设计对这一患者群体进行单独考虑无疑是一种更为合理、更为精准的探索，更有助于全面评估药物在绝经前或围绝经期乳腺癌患者群体中的疗效和安全性，从而为这类患者提供更有针对性的治疗方案。面对年轻HR+/HER2-晚期乳腺癌的治疗困境，MONALEESA-7研究[3]作为全球首个专门针对绝经前/围绝经期HR+/HER2-晚期乳腺癌的大型随机III期CDK4/6抑制剂相关临床研究，提供了高质量的循证医学证据。该研究结果提示，瑞波西利联合内分泌一线治疗能够显著延长这部分患者的中位无进展生存期（PFS）及总生存期（OS），同时带来生存质量改善，从而为该特定群体带来了晚期一线治疗理想之选。
2022年， MONALEESA-7研究[3]公布，该研究也是领域内目前唯一一项完全针对绝经前/围绝经期 HR+/HER2-晚期乳腺癌患者使用CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗，并获得显著PFS和OS获益的国际多中心、前瞻性、随机对照 III 期临床研究，为更多绝经前/围绝经期HR+/HER2-晚期乳腺癌患者带来了新的治疗曙光。研究结果表明，与单独内分泌治疗相比，瑞波西利联合内分泌治疗使中位OS延长10.7个月（58.7个月 vs. 48.0个月）[3]。与此同时，该研究中，瑞波西利联合内分泌治疗组的PFS同样表现亮眼，取得了长达10个月的显著改善，且具有统计学意义，疾病进展或死亡风险因此降低45%[4]。其中对于亚洲人群，瑞波西利联合内分泌治疗PFS获益更为显著，是对照组的近三倍（30.4个月 vs. 11.0 个月），疾病进展或死亡风险降低53%，并可显著改善患者生活质量[5]。基于PFS及OS的双重获益，瑞波西利联合内分泌治疗已经成为HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的一线优选治疗方案，并获得NCCN乳腺癌指南唯一的1类推荐[6]。
除“生存挑战”外，年轻乳腺癌患者还面临独特的“生活挑战”。作为家庭和社会的中坚力量，这类患者对治疗期间的生活质量有着更高要求。凭借疗效显著且能改善患者生活质量的确切优势, 在目前我国获批的CDK4/6抑制剂中，瑞波西利能显著改善总体健康状态、身体功能、情感状态和工作效率[7]。兼顾“长”生存与“悦”生活的瑞波西利无疑为绝经前HR+乳腺癌治疗优选。
然而，该病例同时也深刻警示我们，早期乳腺癌的复发风险依然长期存在。对于HR+/HER2-早期乳腺癌，远处转移是复发的主要形式[8]。美国真实世界研究显示， II-III期HR+/HER2-患者术后5-10年存在增长的复发风险，其中10年复发风险可高达40.4-62.9%[8]。本病例患者术后十余年疾病出现进展，转至肺，为我们带来了警醒。NATALEE研究纳入了广泛II-III期*HR+/HER2乳腺癌患者，研究结果明确证实瑞波西利联合NSAI辅助治疗能将意向治疗人群（ITT）的复发风险降低28.5%，4年iDFS绝对获益率达4.9%[9-12]。其于近期2025年ASCO的最新数据进一步提示，绝经前亚组人群获益更多，将疾病复发风险降低了32.9%[9-12]。目前，在所有CDK4/6抑制剂中，瑞波西利是唯一早期及晚期ESMO-MCBS评分均获最高等级的CDK4/6抑制剂，为绝经前乳腺癌患者提供了早期治愈的希望。
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[20] https://www.esmo.org/guidelines/esmo-mcbs/esmo-mcbs-scorecards/scorecard-158-1. [MONALEESA-7].
[21] https://www.esmo.org/guidelines/esmo-mcbs/esmo-mcbs-scorecards/scorecard-7-1. [PALOMA-2].
[22] https://www.esmo.org/guidelines/esmo-mcbs/esmo-mcbs-scorecards/scorecard-159-1. [MONARCH 3].
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