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病例分享——一例携带BRCA突变晚期前列腺癌患者的诊疗

07月28日
来源:肿瘤资讯

近期,“请问秦医生——长三角前列腺癌诊疗沙龙”在线上成功举办,本次沙龙汇聚泌尿外科领域专家,通过分享疑难病例,共同探讨前列腺癌诊疗规范与最新进展。本期特邀常州市武进人民医院施云峰教授分享一例晚期前列腺癌患者的诊治过程,并邀请复旦大学附属肿瘤医院秦晓健教授、万方宁教授以及常州市武进人民医院吴浩然教授、袁晓亮教授进行点评。

施云峰
副主任、副主任医师、临床医学博士

常州市武进人民医院 泌尿外科 副主任、副主任医师、临床医学博士
江苏省泌尿男生殖系肿瘤专业委员会前列腺癌学组委员
专注于泌尿系统肿瘤和前列腺疾病的诊治,对b超引导前列腺穿刺和前列腺癌的综合治疗有丰富经验。
近五年来,主持常州市科委项目一项和武进区科委项目2项,发表核心期刊及sci期刊论文5篇。
获江苏省卫健委医学新技术引进奖一项。

病例简介

病史资料

• 男性,69岁

• 2024年9月因头晕不适,至我院神经内科体检,查PSA>100ng/ml,自主排尿尚可,诉有明显间歇性腰背部不适疼痛不适2年余,未予重视。

• 查体:心肺功能检查未见明显异常,肛门指检:前列腺质地坚硬,右侧叶明显结节,肛门括约肌未及松弛。

辅助检查

• 前列腺MRI示:前列腺内信号异常,右侧叶明显,PI-RADS评分5分,骨盆建多发信号异常病灶,考虑骨转移

• 胸部CT示:双肺多发结节,最大直径1.5cm,考虑转移病灶

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• 胸腰椎CT检查提示:腰椎间盘突出,多段胸椎和腰椎有骨质破坏,考虑肿瘤转移可能

• PET-CT报告

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• 基因检测报告

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前列腺穿刺病理报告

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临床诊断

  1. 前列腺恶性肿瘤(T4NxM1)

  2. 腰椎间盘突出

治疗经过

初始治疗方案:ADT(戈舍瑞林)+恩扎卢胺联合内分泌治疗,地苏单抗骨保护治疗

疗效评估

• 影像学复查

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• PSA监测:2025.1.17 复查PSA 0.092 ng/ml (最低值),2025.2.17 PSA开始上升0.184 ng/ml

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• 睾酮水平:睾酮水平一直达不到1.7nmol/L以下,2025年5月开始改用地加瑞克

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• 血红蛋白水平:2025年6月底,加用奥拉帕利治疗,患者主诉有乏力,无其他不适主诉,2025.7.16复查血常规示血红蛋白120g/L。

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讨论

  1. 该患者目前是否可以判断初始治疗方案已出现耐药?

  2. 该患者需要行哪些进一步检查评估疾病的进展情况?

  3. 目前地加瑞克+恩杂鲁胺+奥拉帕利对该患者的治疗是否合理?

  4. 患者初诊高危高肿瘤负荷前列腺癌,起始治疗方案选择的主要考量是什么?

  5. 药物去势治疗中睾酮水平监测,达不到去势水平后的处理策略,理想的药物去势治疗睾酮水平是多少?

  6. mHSPC治疗过程中,PSA升高到什么程度要考虑初始治疗方案耐药,需要调整方案
    有明确BRCA基因突变的患者,PARP抑制剂合适加用合适?

专家点评

袁晓亮教授指出,新型内分泌药物已被多项临床研究证实可显著改善患者预后,包括延长无进展生存期、提高总生存率等多个获益终点。若患者或家属对化疗存在顾虑,可考虑替代方案:地加瑞克联合恩扎卢胺及奥拉帕利治疗。但需注意,该方案的确切临床获益仍需通过后续治疗反应评估和定期复查来验证。建议在治疗过程中密切监测PSA水平变化及影像学评估,以动态调整治疗方案。

吴浩然教授认为在临床实践中,对于前列腺癌患者在治疗过程中出现耐药,NCCN指南强调可以通过PSA和影像学来进行系统评估。至于患者是否出现疾病进展,建议采用PSMA PET/CT联合传统骨扫描进行全身转移灶评估,同时通过盆腔及胸腰椎MRI重点观察脊柱和神经侵犯情况。在实验室监测方面,除定期检测PSA(建议每2-3个月)和维持睾酮去势水平(<50ng/dL)外,还需关注肝肾功能等安全性指标。临床评估应综合影像学、实验室检查结果及患者症状变化,特别要重视药物不良反应的监测和生活质量的评估,为后续治疗方案的调整提供全面依据。需要注意的是,疾病进展的判断必须基于多维度的评估结果,避免仅依赖单一指标做出临床决策。

秦晓健教授提到奥拉帕利已在国内获批用于治疗携带BRCA1/2基因突变的mCRPC患者,这类患者可优先考虑使用该靶向药物。现有研究数据表明,新型内分泌治疗药物与PARP抑制剂具有显著的协同增效作用,建议在持续ADT的基础上考虑联合用药方案。秦教授特别强调,临床实践中应对高危转移患者常规开展同源重组修复(HRR)相关基因检测,其中BRCA1/2基因检测尤为重要,这为制定个体化治疗方案提供了重要依据。同时提醒,联合治疗方案的实施需要综合评估患者体能状态,并密切监测血液学毒性等不良反应。

万方宁教授认为,该前列腺癌患者存在BRCA2与CHEK2双基因突变,建议优先选择PARP抑制剂联合恩扎卢胺的治疗方案。若存在PARP抑制剂经济负担问题,可考虑采用含铂化疗方案作为替代治疗选择。需要特别注意的是,外科医生在系统治疗管理方面可能存在一定局限性,建议组织多学科团队,集合不同领域的专家群策群力。

责任编辑:肿瘤资讯-CY
排版编辑:xiaodong
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