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病例分享——三联方案有效缓解晚期前列腺癌患者疾病进展

07月28日

来源：肿瘤资讯

近期，“请问秦医生——长三角前列腺癌诊疗沙龙”在线上成功举办，本次沙龙汇聚泌尿外科领域专家，通过分享疑难病例，共同探讨前列腺癌诊疗规范与最新进展。本期特邀常州市第一人民医院夏炜教授分享一例高瘤负荷晚期前列腺癌患者的诊治过程，并邀请复旦大学附属肿瘤医院秦晓健教授、常州市第一人民医院冯星两教授进行点评。

夏炜

主任医师

常州市第一人民医院泌尿外科主任医师，前列腺亚专业负责人
中国医促会泌尿生殖分会委员
江苏省医学会泌尿外科分会微创学组委员
江苏省医师协会泌尿外科分会肿瘤学组委员
擅长泌尿生殖系肿瘤的全程管理和机器人辅助微创手术，前列腺增生的微创日间手术治疗

病例简介

病史资料

• 男性，70岁，全身性疼痛伴双下肢麻木2月

• 2024-08-23 外院 PET CT：前列腺内见点状钙化灶。左侧第5根肋骨质破坏伴大小约4.9cm*2.4cm软组织肿块，FDG代谢增高，SUVmax为4.1；胸骨、锥体级附件、左侧髂骨、右侧坐骨、左侧股骨小转子处骨密度不均、多发骨质破坏，FDG代谢增高，SUVmax为5.1；脊柱多发锥体缘骨质增生。

• 2024-09-02 我院消化科就诊，胸部CT：左侧第五后肋梭形软组织密度灶，邻近肋骨吸收破坏，右锁骨、胸骨、胸椎多发骨破坏，转移可能，建议结合临床病史及实验室检查，进一步排查原发灶

辅助检查

• 2024-09-04 CT引导下行肋骨穿刺前列腺癌转移。

• 2024-09-10 至我院就诊，查PSA：TPSA＞100ng/ml，FPSA＞20.4ng/ml

• 2024-09-10 盆腔MR3T平扫：前列腺体积增大，大小约 30mmAP×47mmLR×35mmSI。前列腺右侧外周带弥漫性异常信号，PI-RADS 5 分，考虑 PCa 伴包膜侵犯可能，建议结合穿刺病理。所示腰椎、骨盆诸骨、左侧股骨多发斑片状异常信号，考虑多发转移。

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• 2024-09-11 经会阴前列腺穿刺活检（前列腺穿刺S1-S7，T1-T4）前列腺腺泡腺癌，Gleason：4+3，WHO/ISUP分组：3 级组。（前列腺穿刺S8-S12）前列腺组织。予以地加瑞克治疗

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• 2024-09-23 CT胸椎平扫：胸椎多发椎体骨质密度不均，局部见斑片状高密度影，局部骨质密度降低，结合外院PET-CT考虑转移。约气管分叉水平上下多个椎体旁软组织增厚，部分可疑突入椎管内

• 2024-09-24胸椎MR平扫+增强：胸椎椎体及附件多发异常信号，T5-7后方椎管受累可能，考虑转移。所示左侧肋骨见肿块样改变，考虑转移

治疗经过

• 2024-09-25 脊柱外科予以1.硬脊膜外肿瘤切除术，2.滑板椎弓根钉复位植骨内固定术，3.神经根管扩大成形术，术中发现：分离显露T5-T7附件及椎体区域的肿瘤组织，予以止血、剥除、肿瘤组织取样。探查见T5-T7水平硬膜囊与肿瘤组织粘连，予神经剥离子仔细分离、剥除

• 2024-10-14至2025-02-10 于肿瘤科行化疗（共6次），具体方案为：多西他赛140mg+ADT+达罗他胺600mg PO bid。辅以止吐、护胃、骨保护等对症支持治疗

疗效评估

• PSA明显降低

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• 2025-04-10 MRI示前列腺右侧外周带散在小点状轻度扩散受限，考虑治疗后改变可能，少许肿瘤活性残余可能。所示腰椎、骨盆诸骨、左侧股骨多发斑片状异常信号，考虑多发骨转移，随诊

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• 2025-04-15 PSMA/PET：1、前列腺癌内分泌治疗后，前列腺内略有PSMA表达（SUVmax2.72），考虑治疗后改变。2、两侧盆壁细小淋巴结，PSMA表达不高，考虑转移淋巴结治疗后改变3、全身多发成骨性病灶，部分不同程度PSMA表达增高，考虑骨转移治疗后改变，部分仍有肿瘤活性。T4-8椎体术后改变

讨论

并发情况较多的患者是否适合三联治疗？如何评估？
三联最强方案治疗6个周期后，PSA降幅未达到0.2ng/ml以下，可能原因是什么？
术后持续新型内分泌治疗还是停药？

专家点评

病例分享结束后，夏炜教授针对该病例总结到，mHSPC患者确诊后，一般会进行分层，根据高瘤、低瘤、高危、低危情况与患者和家属沟通。对于高瘤高危、年龄合适且愿意接受的患者，推荐到肿瘤科进行三联药物治疗；对于无法满足条件的患者，考虑二联药物治疗。

秦晓健教授也提到对于高瘤负荷转移性前列腺癌患者，指南推荐的三联治疗（ADT+多西他赛+阿比特龙/达罗他胺）虽是标准方案之一，但其适用性需谨慎评估，并非所有患者都强制适用。首先是现有研究（如荟萃分析）主要证实了阿比特龙或达罗他胺在ADT基础上的增效作用，而非多西他赛的额外贡献。其次多西他赛的不良反应常导致患者（心理、身体、经济上）和部分临床医生难以接受。而且短期或中断使用多西他赛的实际获益尚不明确。

对于部分经三联治疗后PSA深度缓解率低患者，原因比较复杂，比如高瘤负荷患者，尤其是Gleason评分≥8分或存在肿瘤异质性者，PSA降至0.2ng/ml以下的概率本身较低（约40-50%在6个月时）；少数患者（约10%）还可能发生睾酮逃逸，导致PSA不降或升高。

总体来说，治疗方案需动态评估，根据疗效和耐受性调整。三联治疗是高瘤负荷患者的有效推荐方案，但其应用需权衡证据侧重、患者耐受性、真实世界治疗复杂性和个体差异。临床决策应个体化，重视动态监测，并考虑局部减瘤治疗在特定患者中的潜在价值。

冯星亮教授认为对于高危、高瘤负荷且合并严重并发症的mHSPC患者，采取积极规范的三联治疗方案具有重要临床价值，能显著改善患者生存预后和生活质量。针对治疗后PSA未达深度缓解（＜0.2ng/ml）的现象，可能涉及三方面机制：其一，初始极高PSA水平及广泛骨转移提示巨大肿瘤负荷和高度侵袭性生物学特征，导致难以达到深度PSA缓解；其二，潜在的原发或继发性内分泌治疗及化疗耐药；其三，肿瘤异质性导致的转移灶与原发灶可能对治疗药物反应不一致。基于现有证据，建议即使未实现深度PSA缓解，仍需维持标准治疗方案并加强随访监测，同时未来应着重探索优化治疗策略的循证依据和新型生物标志物的预测价值。

责任编辑：肿瘤资讯-CY
排版编辑：xiaodong