编译：蓝色的天空
来源：肿瘤资讯
该指南着重强调了以下三方面问题：1. 分子病理和生物标记；2.局部消融治疗（local and ablative treatment，LAT）[包括手术和对寡转移性疾病（oligometastatic disease，OMD）患者的管理] ；3.转移性结直肠癌的治疗。本文着重编译了该指南《分子病理和生物标记》部分的具体推荐，以飨读者。
推荐一：组织处理
推荐用10%中性福尔马林固定（4%甲醛）[V, A]
固定时间不少应于6小时，不能超过48小时。如果使用了微波加热促进固定过程，则必须验证样本中的核酸和蛋白质量[IV, A]
检测生物标记用的切片应该在检测前快速完成[IV, A]
推荐二：检测生物标记用的样本选择
病理医生应该在通阅所有肿瘤样本后找出最适合做生物标记分析的切片[IV, A]。
在DNA提取前推荐通过手工刮取来富集样本从而最大化肿瘤细胞的含量（>50%）[III, A]。
推荐三：组织选择
不论是原发在还是肝转移灶都应该检测RAS [III, A]。
仅在原发肿瘤灶和肝转移灶无法获取时才考虑取淋巴结或肺这样的其它转移灶[II, B]。
推荐四：RAS检测
针对转移性结直肠癌，RAS突变状态是EGFR抗体治疗的阴性预测指标 [I, A]。
RAS检测应在诊断mCRC时对所有患者实施[I, A]。
在使用EGFR靶向单克隆抗体西妥昔单抗和帕尼单抗治疗前强制性检测RAS突变[I, A]。
应该建立一套可给所有mCRC患者提供信息的控制网络以确保组织样本能够快速而且牢靠的从医疗中心转移到基因检测实验室，确保尽量短的中转时间并避免延误。
原发或转移性结直肠癌的组织样本都可以用于RAS检测。
RAS检测应该至少包括KRAS的第2、3、4号外显子（密码子12、13、59、61、117和146）和NRAS的2、3、4号外显子（密码子12、13、59、61和117）。
从检测实验室收样到出检测报告，90%样本的RAS检测中转时间应该少于7个工作日。
在用于临床前，RAS检测应进行验证、认证并记录在案。实验室审核机制应到位。
提供针对结直肠癌RAS基因检测的实验室应该显示其已成功加入相关的外部质量评估方案（external quality assessment scheme）并得到认证。
推荐五：BRAF检测
预后评估（和/或临床试验入组前）时BRAF的突变状况应该连同RAS突变状态一同检测 [I, B]。
推荐六：MSI检测
针对转移性结直肠癌的MSI检测能够在遗传咨询方面对临床医生有所帮助[II, B]。
在治疗mCRC患者时MSI检测对于应用免疫检查点抑制剂类药物具有很强的预测性[II, B]。
推荐七：化疗敏感性或毒性的生物标记
在应用5-FU前可以进行DPD检测，但不做常规推荐[II, D]。
可以进行UGT1A1分型，它应该被推荐用于当患者的低水平结合胆红素提示存在UGT1A1缺陷时，以及计划每次给药时的伊立替康用量>180 mg/m2时[III, C]。
在临床常规使用含奥沙利铂的化疗方案时，ERCC1表达不推荐做为生物标记，但前瞻性临床研究可以考虑加入该检测[III, D]。
TS活性和TSER基因型的检测不推荐用于临床[II, D]。
推荐八：新出现的生物标记不推荐用于临床实验方案之外的患者常规治疗
检测PIK3CA第20号外显子上的突变[II, D]。
通过IHC评估PTEN缺失[V, D]。
评估EGFR配体双向调节素（amphiregulin）、表皮调节素（epiregulin）和TGF-α的水平[II, D]。
评估EGFR的蛋白表达水平[II, E]。
评估EGFR的基因扩增、拷贝数和胞外段基因的变异[IV, D]。
评估HER2扩增或HER2的活化型突变。
评估HER3和MET受体的的过表达[IV, D]。
推荐九：新技术
尽管CTC数量与mCRC患者的预后相关，但用于CTC检测的临床设备并不明确，因此不做推荐[IV, D]。
通过ctDNA液体活检技术指导治疗决策目前正处于临床试验研究阶段，目前尚不能作为临床常规推荐[V, D]。
全基因组、全外显子组和全转录组分析应仅限于科研方案[V, D]。
附：该指南定义的证据水平和推荐级别（引自adapted from the Infectious Diseases Society of America—United States Public Health Coding System a）Clin Infect Dis 2001; 33:139–144.
证据水平：
I.证据来源于至少一项方法学质量良好（低潜在偏倚）的大规模随机对照临床试验或针对无异质性且实施良好随机试验的meta分析
II.小规模随机试验或者存在可疑偏倚（低方法学质量）的大规模随机试验，或对上述或异质性明确的临床实验的meta分析
III.前瞻性队列研究
IV.回顾性病例-对照队列研究
V.无对照研究、病例报道、专家意见
推荐级别：
A.有效性证据强有力，而且有实质性的临床获益，强烈推荐
B.有效性证据强或中等，但临床获益有限，普通推荐
C.有效性或临床获益不大于不良风险（不良反应，花销等）的证据不足，可选
D.无效或不良后果的证据中等，一般不推荐
E.无效或不良后果的证据强，从不推荐
a获Infectious Diseases Society of America批准
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