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以骨保护为核心的多学科诊疗模式为提高肺癌骨转移患者的生存质量保驾护航

07月18日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

转移的发生率超过50%^[1]。此类转移灶可引发一系列骨骼相关事件（SREs），包括病理性骨折、脊髓压迫等严重并发症，显著降低患者的生存质量。

本文将通过复旦大学附属华山医院骨科陈飞雁教授分享的一例肺癌伴肱骨转移病例，强调骨保护治疗在改善患者预后中的关键作用，深入探讨在当前治疗模式下，如何综合运用靶向治疗、化疗、骨保护治疗等多种手段，以达到控制病情、改善生活质量、延长生存期的目的，详情如下。

陈飞雁

副主任医师

复旦大学附属华山医院骨科
先后到香港大学玛丽医院、德国慕尼黑Landshut医院、基尔Lubinus医院、日本Fuji Toranomon骨科病院、韩国首尔Kyunghee大学学习进修、美国Mayo Clinic及MD Anderson肿瘤中心进修骨肿瘤外科专业
在四肢骨与软组织肿瘤外科诊疗方面积累了丰富的临床经验
担任中华医学会骨科青委会骨肿瘤学组委员
中国医师协会骨科骨肿瘤学组委员
中国抗癌协会肉瘤专委会四肢学组委员及转移瘤学组委员
上海医学会骨科分会骨肿瘤学组委员
上海医师协会骨科会骨肿瘤工作组委员
上海抗癌协会肉瘤专委会司务委员
上海市中西医结合学会关节病专委会委员
骨科在线骨肿瘤专业编委等
擅长四肢良性和恶性骨与软组织肿瘤的外科治疗包括四肢良性和侵袭性骨肿瘤、原发性恶性骨肿瘤、转移性骨肿瘤、软组织良性和恶性肿瘤的切除重建及综合治疗（MDT团队）

病例介绍

基本信息：

患者女，73岁

主诉：

右上臂疼痛3月，发现右肱骨占位2月余。

现病史：

无外伤等明确诱因下右上臂持续疼痛3月，有夜间痛，无前臂手部放射痛，无发热纳差消瘦等。摄X片发现右肱骨病变，为求进一步治疗来院就诊，于2022年5月6日入院治疗。

查体：

患者右上臂中段可扪及质韧肿物，边界不清，局部皮肤未见明显红肿破溃，轻压痛。肩关节、肘关节无明显活动受限，远端肢体感觉正常，桡动脉搏动可。

影像学检查：

2022年5月右臂X射线：右臂肱骨出现广泛的溶骨性病变，并伴有周围软组织侵犯。

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右臂X射线基线（2022年5月）

2022年5月PET/CT：右下肺占位（累及胸膜），纵隔及双肺门多发肿大淋巴结，肝右叶肿块，骨骼多发伴FDG代谢不均匀异常增高，结合病史，考虑右肺癌伴多发转移所致；余双肺多发结节，右肺明显，（部分结节伴钙化）未见FDG代谢增高，建议随诊。

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基线PET/CT（2022年5月）

初步诊断：

肺癌伴右侧肱骨转移

治疗经过：

经多学科MDT讨论，初步诊断为肺癌骨转移，濒临病理性骨折。先行骨转移灶活检（确认病理）和内固定（防治病理骨折）。后续肿瘤内科针对肺癌进行靶向免疫治疗，加用骨保护靶向药。定期随访。

骨保护治疗：2022年5月，患者术前皮下注射地舒单抗120mg一次。

手术治疗：2022年5月14日，行右肱骨骨肿瘤姑息性切除活检+骨水泥植入+内固定术。术后地舒单抗120mg，每4周皮下注射1次，持续一年。

病理诊断：

（右肱骨中段）组织学首先考虑为转移性恶性上皮源性肿癌。

疗效评价：

2022年5月20日右臂X射线：内固定在位，骨水泥填充良好，没有新的骨病灶进展。

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右臂X射线（2022年5月20日）

2022年6月11日（术后4周）右臂X射线：内固定在位，骨水泥填充良好，没有新的骨病灶进展。

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右臂X射线（2022年6月11日[术后4周]）

2022年12月16日（术后7月）右臂X射线：内固定在位，骨水泥填充良好，没有新的骨病灶进展。

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右臂X射线（2022年12月16日[术后7月]）

2023年5月19日（术后1年）右臂X射线：内固定在位，骨水泥填充良好，没有新的骨病灶进展。继续地舒单抗120mg骨保护治疗。

图片6.png

右臂X射线（2023年5月19日[术后1年]）

末次随访：患者状况良好，继续地舒单抗120mg骨保护治疗。

病例点评

陈飞雁教授：肺癌是骨转移最常见的实体瘤类型，肺癌患者出现骨转移的平均时间为 9 个月，约2/3在肺癌诊断时即已发生^[2]。骨转移不仅影响患者日常生活，还会发生病理性骨折、脊髓和神经压迫、钙盐和磷酸盐平衡紊乱等现象。在肺癌患者中，骨转移伴随的SREs发生率可高达53.4%。若不采取积极治疗措施，患者的中位生存期可能仅为10个月^[2]。因此，对于肺癌患者而言，在积极治疗原发肿瘤的同时，规范使用骨保护药物对于预防和控制SREs的发生和发展至关重要。这不仅有助于改善患者的生活质量，也是延长生存期、实现疾病全程管理的重要策略。

肺癌骨转移的治疗方法通常是多学科综合性的，应遵循 MDT 制定个体化方案。《中国肺癌骨转移临床诊疗指南（2024 版）》^[3]推荐以肺癌的全身治疗为主，同时联合RANKL 抑制剂地舒单抗等骨保护药物，预防和延缓SREs。对症治疗可缓解症状，改善生活质量。此外，包括手术和放疗在内的局部治疗可以更好地控制骨转移相关症状。地舒单抗作为一种靶向RANKL的全人源化IgG2单克隆抗体，通过与RANKL特异性结合，阻断其与RANK受体结合，抑制破骨细胞的形成和活性，从而打破骨转移形成的恶性循环，减少骨质吸收^[4]。地舒单抗自2020年在中国获批以来，已广泛应用于实体瘤骨转移患者的骨保护治疗。

该病例充分展示了在肺癌伴骨转移的综合治疗中，骨保护治疗的重要性及其对患者预后的积极影响。首先，术前地舒单抗的应用为患者后续的手术治疗奠定了良好的基础，有效减少了手术过程中的出血和并发症风险。术后持续的地舒单抗治疗，进一步巩固了治疗效果，防止了骨转移灶的进一步恶化。在手术治疗方面，姑息性切除活检+骨水泥植入+内固定术的精准实施，不仅有效缓解了患者的骨痛症状，还提高了患肢的稳定性，避免了病理性骨折等严重并发症的发生。术后定期的影像学检查和疗效评估，确保了治疗方案的及时调整和优化。此外，值得关注的是，经过地舒单抗120mg每月一次持续一年的治疗后，患者状况良好。这反映了地舒单抗在维持长期骨保护效果、提升患者便捷性以及最小化长期强效抗骨吸收治疗潜在副作用之间的一种平衡。

总之，该病例患者的成功治疗不仅得益于精准的诊断和有效的外科手术，更离不开多学科团队的紧密合作和个体化治疗原则的贯彻执行。同时，该病例也为其他恶性肿瘤骨转移患者的治疗提供了宝贵的经验和借鉴。

参考文献

[1] Del Conte A, De Carlo E, Bertoli E, Stanzione B, Revelant A, Bertola M, Spina M, Bearz A. Bone Metastasis and Immune Checkpoint Inhibitors in Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC): Microenvironment and Possible Clinical Implications. Int J Mol Sci. 2022 Jun 20;23(12):6832. doi: 10.3390/ijms23126832. PMID: 35743275; PMCID: PMC9224636.
[2] Hong S, Youk T, Lee SJ, et al. Bone metastasis and skeletal-related events in patients with solid cancer: A Korean nationwide health insurance database study. PLoS One, 2020, 15(7): e0234927.
[3] 《中国肺癌骨转移临床诊疗指南（2024 版）》，中国胸心血管外科临床杂志 2024 年 5 月第 31 卷第 5 期
[4] Tsourdi, E., et al., Fracture risk and management of discontinuation of denosumab therapy: a systematic review and position statement by ECTS. J Clin Endocrinol Metab, 2020.

责任编辑：肿瘤资讯-明小丽
排版编辑：肿瘤资讯-IRIS

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