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一例少见类型膀胱癌合并血小板减少患者诊治过程

07月08日

来源：西安交通大学第二附属医院昝瑛教授

病史摘要：患者，女性，42岁，因“膀胱恶性肿瘤半年余”入院。2023年9月于我院泌尿外科行“全麻下腹腔镜下膀胱扩大部分切除术并双侧盆腔淋巴结清扫术”。术后病理：经尿道膀胱肿物切除术后：1“部分膀胱”切除标本，肠型腺癌，侵及膀胱壁全层，切缘可见癌组织；2.“右侧盆腔淋巴结”（2/8）可见癌组织，“左侧盆腔”淋巴结（6枚）未见癌组织。2023年10月19日全麻下行“腹腔镜下膀胱癌根治性切除术并回肠代膀胱术，广泛肠粘连松解并肠切除吻合术”。术后病理：1.膀胱部分切除后根治标本：镜下膀胱壁全层见大量嗜酸性粒细胞浸润，局灶多核巨细胞反应；其内未见残余癌组织；双侧输尿管断端及尿道断端均未见癌组织。

既往病史：曾在2023年4月于西安市第四医院行“全麻下经尿道膀胱肿瘤切除术”，术后病理提示“肠型腺癌”，行膀胱灌注治疗（具体不详）。确诊高血压1年余，血压最高140/108mmHg，目前口服厄贝沙坦，血压控制尚可。否认其他疾病。

个人史：长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史等。家族史：无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾病。婚育史：适龄结婚，配偶及子女体健。月经史：初潮13岁，行经天数3-5天，月经周期28天，末次月经2023年10月4日。

症状体征：体格检查：无明显异常。血常规：无明显异常。生化全套：无明显异常。凝血六项：无明显异常。女性肿瘤标志物全套：CA199：2023年9月13日 32.4 U/ml，2023年11月17日 19.6U/ml。表明治疗有效，肿瘤负荷减少。

诊断方法：病理、CT及超声诊断：膀胱恶性肿瘤（膀胱全切术后，肠型腺癌，T4N1M0，IIIA期），盆腔淋巴结继发恶性肿瘤。

治疗方法：患者术后切缘阳性，考虑患者年轻协商后行二次手术，同时考虑淋巴结阳性，术后予以辅助化疗。术后辅以放疗能提高肿瘤无复发生存率。（奥沙利铂200 mg ivd d1+卡培他滨 1000 mg BID QD d1-14 q21d）化疗4周期。

临床转归：2023年9月于先交通大学第二附属医院泌尿外科行“全麻下腹腔镜下膀胱扩大部分切除术并双侧盆腔淋巴结清扫术”。术后归转至肿瘤内科做内科治疗。

适合阅读人群：肿瘤内/外科、泌尿外科

关键词：CTIT二级预防、海曲泊帕、膀胱癌

引言

在肿瘤治疗过程中，血小板减少症是一种常见的血液学副作用，可能导致出血风险增加，从而影响治疗进程和患者安全。本文旨在通过详细分析一例膀胱恶性肿瘤患者的治疗过程，探讨在复杂临床情境下如何有效地应对挑战，及患者管理对于治疗的潜在价值。膀胱恶性肿瘤肠型腺癌，T4N1M0，IIIA期，并有盆腔淋巴结转移可能，予以Xelox方案化疗。该患者在治疗过程中，一度出现IV度血小板下降，予以先后输注血小板联合TPO及海曲泊帕口服治疗，经过11天治疗后维持了安全稳定的血小板水平。后续，为避免再次出现CTIT影响治疗，使用海曲泊帕进行二级预防，保障后续化疗稳定进行。

临床资料

一般资料

患者，女，42岁，农名。

主诉：膀胱恶性肿瘤半年余。

现病史：2023年9月于我院泌尿外科行“全麻下腹腔镜下膀胱扩大部分切除术并双侧盆腔淋巴结清扫术”。术后病理：经尿道膀胱肿物切除术后：1“部分膀胱”切除标本，肠型腺癌，侵及膀胱壁全层，切缘可见癌组织；2.“右侧盆腔淋巴结”（2/8）可见癌组织，“左侧盆腔”淋巴结（6枚）未见癌组织。2023年10月19日全麻下行“腹腔镜下膀胱癌根治性切除术并回肠代膀胱术，广泛肠粘连松解并肠切除吻合术”。术后病理：1.膀胱部分切除后根治标本：镜下膀胱壁全层见大量嗜酸性粒细胞浸润，局灶多核巨细胞反应；其内未见残余癌组织；双侧输尿管断端及尿道断端均未见癌组织。

既往史：曾在2023年4月于西安市第四医院行“全麻下经尿道膀胱肿瘤切除术”，术后病理提示“肠型腺癌”，行膀胱灌注治疗（具体不详）。确诊高血压1年余，血压最高140/108mmHg，目前口服厄贝沙坦，血压控制尚可。否认其他疾病。

个人史：长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史等。

家族史：无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾病。

婚育史：适龄结婚，配偶及子女体健。

月经史：初潮13岁，行经天数3-5天，月经周期28天，末次月经2023年10月4日。

检查

术前诊断膀胱肠型腺癌

2023年9月术后病理示：1.“部分膀胱”切除标本，肠型腺癌，侵及膀胱壁全层，切缘可见癌组织；2.“右侧盆腔淋巴结”（2/8）可见癌组织，“左侧盆腔”淋巴结（6枚）未见癌组织。2023年10月19日术后病理示：术后病理：1.膀胱部分切除后根治标本：镜下膀胱壁全层见大量嗜酸性粒细胞浸润，局灶多核巨细胞反应；其内未见残余癌组织；双侧输尿管断端及尿道断端均未见癌组织。术后诊断：膀胱恶性肿瘤，肠型腺癌，T4N1M0,IIIA期。

诊断与鉴别诊断

术前诊断膀胱肠型腺癌

术后诊断：膀胱恶性肿瘤，肠型腺癌，T4N1M0,IIIA期

治疗

入院后患者于泌尿外科完善相关检查，行“全麻下腹腔镜下膀胱扩大部分切除术并双侧盆腔淋巴结清扫术”，病理证实为肠型腺癌。随后进行“腹腔镜下膀胱癌根治性切除术并回肠代膀胱术，广泛肠粘连松解并肠切除吻合术”，术后病理膀胱壁全层见大量嗜酸性粒细胞浸润，局灶多核巨细胞反应。结合患者其他检查及影像学结果，诊断为膀胱恶性肿瘤，肠型腺癌，T4N1M0,IIIA期。综合考虑患者基础疾病、年龄、疾病状态、一般体力状态、身体机能评估结果，患者术后切缘阳性，考虑患者年轻协商后行二次手术，同时考虑淋巴结阳性，术后予以辅助化疗。化疗方案为Xelox方案，具体为：奥沙利铂 200 mg ivd d1 + 卡培他滨 1000 mg BID QD d1-14 q 21d，共4周期。该患者在治疗过程中，一度出现IV度血小板减少，予以先后输注血小板联合TPO及海曲泊帕口服治疗，经过11天治疗后患者血小板计数恢复至正常，未产生不良后果，维持了安全稳定的血小板水平。后续，为避免再次出现CTIT影响治疗，使用海曲泊帕进行二级预防，保障后续化疗稳定进行。（基于CSCO2023版CTIT诊疗指南；海曲泊帕CTITⅡ期注册研究等）。

治疗结果、随访及转归

患者随访血小板大于100 ×10⁹/L，后续继续行（奥沙利铂200 mg ivd d1+卡培他滨 1000 mg BID QD d1-14 q21d）化疗4周期，行Xelox方案化疗，保证了后续足剂量足疗程治疗。目前耐受良好，仍在积极治疗中。

讨论

本例病人系膀胱肠型腺癌，属膀胱罕见肿瘤。虽然膀胱肿瘤以尿路上皮肿瘤多见，但少见或罕见病理类型不容忽视，治疗上应予以区分和关注。虽然对大部分患者而言，Xelox方案相对安全，但本例患者却出现了IV4度血小板减少见山，提示我们密切监测血常规的重要性。对于前次化疗出现严重血小板减少的患者二级预防更需要严格执行并密切监测。

本例患者在血小板减少的低谷，通过多种方式安全度过，后续通过单药海曲泊帕，维持了稳定的血小板水平，使得后续治疗按期执行。后续又通过海曲泊帕二级预防，保证了按期足疗程完成治疗。海曲泊帕口服给药，其便利性保证了患者对医嘱的依从性，从而保证了患者的疗效。

通过回顾此例患者治疗经过，为膀胱肠型腺癌患者化疗期间骨髓抑制的管理提供了很好的临床经验。随着升血小板等辅助治疗药物的更新发展， “重在预防”的管理理念逐步为临床所重视，而且又有血小板等血液制品的保驾护航，也为未来针对此类病情重的患者提供了更多治疗的信心和新选择。虽然本例患者的不良反应最终锁定是药物批次问题，但对于半年内三次全麻手术的病人，是否属于需要关注的可能导致血小板减少的重要因素，以及后续对于此类患者是否需要使用一级预防的值得讨论。

利益冲突声明：所有作者均声明本研究不存在利益冲突。

参考文献

[1]. Haifeng Qin.Annals of Oncology (2022) 33 (suppl_9): S1560-S1597. https://oncologypro.esmo.org/meeting-resources/esmo-asia-congress/real-world-study-of-herombopag-in-primary-prevention-and-treatment-of-chemotherapy-induced-thrombocytopenia-cit-in-advanced-lung-cancer.
[2]. 中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会. （海曲泊帕用药指南依据）中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家诊疗共识 (2019 版)[J]. 中国肿瘤临床, 2019, 46(18): 923-929.中国医学前沿杂志, 2020, 12(1): 51-58.
[3]. 中华医学会肿瘤学分会肿瘤支持康复治疗学组. 肿瘤治疗相关血小板减少症的临床管理专家共识[J]. 肿瘤,2021,41(12):812-827.

本文转自：中国临床案例成果数据库

责任编辑：肿瘤资讯-明丽
排版编辑：肿瘤资讯-王俊澔