病史摘要：患者，女性，33岁，妊娠8周，发现左乳包块1周。
症状体征：左乳外上象限近乳晕区可触及一50mm×40mm大小包块，质硬，活动度可，边界不清，无压痛，左侧腋窝可触及多枚肿大淋巴结，无融合固定，最大20mm×15mm。
诊断方法：结合患者主诉、影像学检查和穿刺病理，结果提示：左乳非特殊型浸润性导管癌，伴有腋窝淋巴结转移。免疫组化检测显示ER阳性、PR阳性、HER-2阳性和Ki-67高表达，定型为Luminal B型HER-2阳性。
治疗方法：经多学科讨论，患者采取TCbHP方案的新辅助化疗，同时采用了硫培非格司亭预防化疗引起的中性粒细胞减少症。新辅助化疗后，患者进行了乳房保留手术及腋窝淋巴结清扫术，术后接受放疗和靶向治疗，以及内分泌治疗。
临床转归：新辅助化疗后患者达到病理学完全缓解（pCR），手术和术后治疗取得了良好效果。术后10个月的随访中，患者未诉任何特殊不适，复查结果无肿瘤复发或转移迹象。
适合阅读人群：乳腺外科；肿瘤内科
关键词：妊娠期乳腺癌、多学科诊治、新辅助化疗、靶向治疗
引言
妊娠期乳腺癌（pregnancy breast cancer，PABC)，是指在妊娠期或产后一年内诊断的原发性乳腺癌．其发病率为1/1000～1/3000[1]，占所有乳腺癌患者的0.2%～3.8%，占全部妊娠妇女的0.01％～0.03％[2-3]，占45岁女性乳腺癌患者的2.6%～7.0% [4-5]。因其处于女性的特殊时期，对患者身体和心理都是巨大的打击。妊娠期乳腺癌患者相对年轻，我们不仅要关注乳腺癌治疗效果，同时要考虑其生育保护、乳房外形等问题，所以对于这类患者我们需要多学科协助制定治疗方案。
临床资料
一般资料
患者，女性，33岁，怀孕8周，因无意中发现左乳外侧存在一核桃大小、质硬、活动度差的肿块一周后，于2022年12月前来我院乳腺外科就诊。患者描述肿块无压痛，且未伴随皮肤红肿、破溃或乳头异常分泌物等症状。且自发现肿块以来，整体健康状况良好，无食欲、排便异常或体重显著变化。患者的既往史和家族史未见明显疾病。体格检查中，发现双侧乳房对称，乳头正常无内陷，无色素沉着或皮肤结构异常。左乳外上象限近乳晕区触及一约50mm×40mm大小的肿块，边界不清，但无压痛。左侧腋窝触及数枚肿大淋巴结，最大者约20mm×15mm，淋巴结之间未融合固定。右侧腋窝及双侧颈部未触及异常淋巴结。
检查
超声检查： 左侧乳头下方可探及一低回声结节，大小约48mm×36mm，边界欠清，形态不规则，其内可见强回声光点反射，余腺体回声均匀。左侧腋窝可探及数个低回声结节，较大约18mm×12mm，边界清，形态饱满，皮髓质分界不清。诊断：左侧乳腺低回声结节，BIRADS分类 4c类，左侧腋窝淋巴结肿大。宫内妊娠，胚胎存活，相当于8周+6天。
磁共振检查：左侧乳腺多发肿物，BIRADS分类5类。左侧腋窝淋巴结肿大，考虑转移。
穿刺病理：左乳非特殊型浸润性导管癌Ⅱ级，左侧腋窝淋巴及纤维组织内可见癌细胞浸润。
免疫组化：雌激素受体（ER，中+，70%）、孕激素受体（PR，中+，60%）、人表皮生长因子受体2（Her-2，3+）、增殖指数（Ki-67，+60%）。
诊断与鉴别诊断
诊断：妊娠期乳腺癌，左侧乳腺非特殊型浸润性导管癌Ⅱ级，伴有左侧腋窝局部淋巴结转移，HER2（3+）。
诊断依据：结合患者主诉、影像学检查和穿刺病理结果可明确诊断。
鉴别诊断：本病例患者因乳腺肿块就诊，需要对其进行鉴别诊断，以区分乳腺癌、乳腺良性肿瘤以及乳腺炎等不同情况。鉴别诊断的关键在于综合运用影像学检查与病理学检查结果。超声和磁共振影像学检查揭示了左侧乳腺存在低回声结节，BIRADS 4c类，提示疑似恶性；而左侧腋窝淋巴结肿大，进一步增加了恶性疾病的可能性。穿刺病理检查结果显示左乳非特殊型浸润性导管癌Ⅱ级，并在左侧腋窝淋巴结及纤维组织内发现癌细胞浸润，免疫组化结果显示ER、PR中度阳性，HER-2高度阳性，Ki-67表达高，这些都强烈支持了恶性乳腺肿瘤的诊断。因此，该患者的诊断为乳腺浸润性导管癌，且考虑有局部淋巴结转移。乳腺良性肿瘤及乳腺炎通常不会伴有如此高度的BIRADS分级、明显的腋窝淋巴结肿大以及穿刺病理中癌细胞的直接证据。最终诊断依赖于病理学检查的结果，这是确诊乳腺癌的金标准。
治疗
本病例因合并妊娠的复杂性，治疗经过体现了多学科团队（MDT）在妊娠期乳腺癌管理中的重要作用。治疗方案的制定涉及乳腺外科、肿瘤内科、妇产科、放疗科、影像科、超声医学科和病理科等多个专业领域，确保了患者能接受全面而综合的治疗。治疗过程首先涉及到一个艰难的决定——终止妊娠。考虑到妊娠对化疗药物可能产生的影响以及对治疗效果的考虑，且在患者充分了解情况并同意后，做出了终止妊娠的决策，以便更积极地进行癌症治疗。随后，患者接受了新辅助化疗，选用了包含白蛋白紫杉醇、卡铂、曲妥珠单抗和帕妥珠单抗的TCbHP方案，共计6个疗程。该方案的选择是基于其在HER2阳性乳腺癌治疗中的优异疗效。为预防化疗可能导致的骨髓抑制，患者预防性使用了长效升白药物硫培非格司亭，并使用了卵巢保护药物戈舍瑞林来保护患者的生育能力。化疗后，根据疾病的响应，进行了手术治疗，目的是彻底清除残留的肿瘤组织。术后，患者接受了包括放疗和持续一年的靶向治疗（曲妥珠单抗和帕妥珠单抗）以及内分泌治疗（戈舍瑞林+依西美坦），旨在减少疾病复发的风险，并针对患者的生物标志物进行了个性化治疗。整个治疗过程中，多学科协作显示了其在确保治疗计划既科学又个性化中的关键作用。特别是，特别值得指出的是，硫培非格司亭的使用在减轻化疗引起的中性粒细胞减少症方面发挥了重要作用，这在妊娠期乳腺癌患者的治疗中尤为重要，因为它降低了对患者及潜在胎儿的风险。
治疗结果、随访及转归
经过新辅助化疗后，患者取得了病理完全缓解的显著成果，影像学表现亦大有好转，效果详见图1、图2。并随后进行了乳房重建手术以保持乳房外观。整个新辅助化疗过程都预防性使用长效升白针（硫培非格司亭 6mg），使用长效升白针保证了治疗按时足量完成。目前，距离手术已10个月，患者已完成术后放疗和靶向治疗，目前正持续进行内分泌治疗。患者未报告任何特殊不适，复查结果显示无任何肿瘤复发或转移迹象，治疗效果良好。
讨论
随着晚婚晚育女性的增多，特别是“三胎”政策的执行，妊娠期乳腺癌的发病率也逐渐增加。妊娠期乳腺癌早期易于漏诊，在妊娠期，由于许多诊断治疗方式可能会影响胎儿的正常生长发育，具体的治疗流程因孕周不同而有所差异[1]。治疗方案需中和多方面因素制定，所以对于这类患者我们需要多学科协助制定治疗方案。针对本病例，在乳腺外科的主导下，组织了包括肿瘤内科、妇产科、放疗科、影像科、超声医学科和病理科在内的多学科团队（MDT），共同制定了综合诊治流程。我们共举行了四次协商讨论。
首次讨论在患者乳腺癌确诊后CT及骨扫描检查之前进行，讨论专家组意见：患者为妊娠期乳腺癌且肿瘤负荷较大，分子分型为luminalB型HER-2阳性型，存在远处转移可能，建议完善影像学检查精确评估病情。考虑影像学检查及新辅助化疗、靶向药物对胎儿的发育影响，同时患者妊娠期处于早孕期，建议终止妊娠[2]。第二次讨论是在终止妊娠后完善相关检查后制定治疗方案，专家组意见：患者为年轻女性，确诊为妊娠期乳腺癌，临床分期为T2N1M0 ⅡB期，分子分型为luminalB型HER-2阳性型，有新辅助化疗指征，建议给予TCbHP方案（多西他赛75mg/m2+卡铂AUC6+曲妥珠单抗首次8mg/Kg维持6mg/Kg+帕妥珠单抗420mg）[3-4]。同时考虑患者有生育的需求，建议行生育保护方法减少化疗对卵巢功能的影响。患者拒绝冻卵、冻胚胎、冻卵巢组织等方法，要求仅用卵巢功能抑制剂（戈舍瑞林）。新辅助化疗前在超声引导于病灶内放置标记夹，同时行体表标记。考虑TCbHP方案为中性粒细胞减少发生的高风险化疗方案，我们在整个新辅助化疗过程都预防性使用长效升白针（硫培非格司亭 6mg）[5]。使用长效升白针保证治疗按时足量完成，同时减少患者来医院次数，降低感染风险，减少了就医费用。在整个化疗期间复查血常规，患者未出现中性粒细胞减少和粒缺性发热。新辅助化疗期间每2周期化疗行一次乳腺磁共振评估化疗疗效。第三次多学科会诊讨论在新辅助化疗6周期结束后讨论治疗方式，专家组意见：新辅助化疗影像学疗效评价部分缓解，拟行手术治疗。遂在全麻下行腔镜下左乳皮下腺体切除+假体乳房再造+腋窝淋巴结清扫术，术后病理示左侧乳腺瘤床区未见肿瘤细胞，可见大量泡沫细胞及巨细胞反应（M-P分级5级），乳头乳晕区、上下内外切缘及基底未见癌组织，左侧腋窝淋巴结22未见癌转移（Sataloff评估1级）。第四次多学科会诊讨论术后辅助治疗方案，专家组意见：新辅助化疗疗效评价病理完全缓解，术后辅助放疗+靶向治疗（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）满一年+内分泌治疗（戈舍瑞林+依西美坦）。同时需术后随访（术后两年内每三月一次，术后3-5年每半年一次，5年后一年一次）。
本病例患者为妊娠早期患者，存在是否终止妊娠、乳腺癌治疗疗效、乳房外形、生育保护、新辅助肿瘤病灶定位等相关问题。本病例强调了在妊娠期乳腺癌治疗中，多学科团队合作的重要性，以及在治疗过程中平衡治疗效果、胎儿安全和患者生育需求的复杂性[6]。特别是，硫培非格司亭在预防化疗引起的中性粒细胞减少中的应用，展示了其在提高治疗耐受性和降低感染风险中的关键作用。通过精心设计的治疗策略和多学科专家的共同努力，本病例成功地平衡了治疗乳腺癌与保护患者生育潜能之间的挑战，为类似病例提供了宝贵的经验和见解。
利益冲突声明 所有作者均声明本研究不存在利益冲突
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