本病例报告详细阐述了一例伴有广泛门静脉系统癌栓及严重区域性门脉高压的晚期胰腺神经内分泌肿瘤患者的多学科综合诊疗过程。治疗过程中，患者出现危及生命的消化道大出血，通过多学科团队（MDT）协作，成功控制了门脉高压相关并发症，为后续系统治疗创造了条件，并最终取得了肿瘤持续缓解的疗效。
患者基本情况
患者为一名60岁男性，于2021年10月因腹部不适在外院行腹部增强磁共振检查，提示胰体尾部占位，伴有门静脉癌栓形成及周围血管受侵。患者在外院接受了胰腺穿刺活检，病理证实为胰腺NET，分级为G2，Ki-67指数为3%。在外院接受了两次长效奥曲肽（30mg，q4w治疗）治疗后，于2021年12月至我院就诊。
我院基线影像学检查（CT和MRI）证实胰体尾部肿瘤伴周围侵犯，并累及肝门区及腹膜后淋巴结。此外，患者存在肝脏多发转移，门脉主干及分支、脾静脉癌栓，并已导致门脉海绵样变性、脾大等门脉高压表现。
PET/CT扫描显示，所有病灶均为生长抑素受体（SSTR）高表达而FDG糖代谢低代谢。
经我院MDT评估，考虑到患者胰体尾肿瘤负荷巨大，门脉系统癌栓范围广泛，并伴有显著的区域性门脉高压表现，暂无手术减瘤机会。
疾病变化与治疗方案调整
一线治疗：TKI靶向治疗与并发症
患者基线胃镜检查未发现胃底-食管静脉曲张，暂时排除了短期内消化道出血的高风险，遂于2021年12月予以舒尼替尼（25mg/日）进行治疗。
2022年1月，患者出现Ⅱ度骨髓抑制（WBC 2.7*10^9/L，Plt 60*10^9/L），经对症支持治疗后血常规恢复正常。鉴于舒尼替尼常见的骨髓抑制风险，遂将方案更换为索凡替尼（200mg/日）。
2022年3月，患者因胃底静脉曲张破裂突发活动性出血导致出血性休克，立即停用索凡替尼并行内镜下止血治疗，后续调整治疗为长效奥曲肽（60mg，q4w）。
2022年6月复查影像提示肿瘤进一步增大。疗效评价为疾病进展（PD）。
二线治疗：CAPTEM方案与姑息性手术
患者于2022年6月予以卡培他滨+替莫唑胺（CAPTEM）方案治疗。
治疗期间，患者于2022年10月再次出现呕血、黑便，并迅速进展为出血性休克，血红蛋白降至40g/L，伴随严重的三系减少，予输血及对症支持治疗后，返我院复诊。
影像学复查显示，患者的肿瘤明显退缩。疗效评价为部分缓解（PR）。
经MDT再次评估，患者于2022年10月31日行腹腔镜下脾切除+贲门周围血管离断术。术后病理显示，切除的脾脏周围淋巴结中有3枚检出转移，肿瘤分级G2，Ki-67指数为5%，级别未见升高。
术后复查胃镜提示胃底静脉曲张较前明显缓解，术后CT提示也提示门脉高压征象明显好转。
患者术后继续CAPTEM方案治疗，共计完成12个周期，直至2023年9月，疗效评估为持续的PR。
2023年9月后，调整全身治疗为长效奥曲肽（30mg，每4周一次）维持治疗。
在后续的规律复查中，患者的肿瘤负荷持续保持稳定乃至进一步退缩。至2025年4月最后一次复查，影像学提示疾病稳定（SD），胃镜检查也未再查见胃底静脉曲张。
MDT讨论
黄丹教授：该患者初次穿刺病理为典型的NET G2（Ki-67 3%）。脾切除术后病理显示Ki-67轻度上升至5%，级别未变。更为关键的是，针对与预后不良相关的端粒酶基因进行了检测，发现ATRX/DAXX两个高危因素中的DAXX蛋白表达出现丢失。这一发现从分子层面证实了该肿瘤具有较高的转移风险和更具侵袭性的生物学行为，为临床治疗决策提供了参考。
徐俊彦教授：基线PET/CT显示病灶呈SSTR高表达、FDG低代谢的典型特征，符合其G2级低增殖活性的病理表现。另外，门静脉系统内的条索状SSTR高表达，也清晰地勾勒了癌栓的分布。
汤伟教授：影像学动态评估清晰显示了治疗过程中肿瘤变化情况。基线CT明确了巨大的原发灶、肝转移以及由癌栓引起的严重继发性门脉高压。TKI治疗期间，影像学提示PD。应用CAPTEM方案期间复查影像学提示肿瘤退缩。术前与术后影像的对比，直观地展示了手术对门脉高压的良好解除效果。在维持治疗阶段，影像学甚至观察到肿瘤仍在持续退缩。
陈洁教授总结
该病例的诊疗过程体现了外科与药物的综合治疗对于神经内分泌肿瘤疾病控制的重要性。对于胰体尾神经内分泌肿瘤，需要警惕区域性门脉高压情况，因为区域性门脉高压不仅会引起食管胃底静脉曲张破裂，导致致命性大出血，还会继发脾功能亢进，造成三系血细胞减少，从而使后续的抗肿瘤药物治疗难以维系。
患者初诊时，考虑其肿瘤级别较低（Ki-67低）且血供丰富，在胃镜排除了胃底静脉曲张后，选择了TKI药物（舒尼替尼）进行治疗，希望能使肿瘤缩小。很遗憾，舒尼替尼的常见不良反应是易导致以血小板下降为主的骨髓抑制，这加剧了患者原有的脾功能亢进导致的血小板减少，尽管索凡替尼在这一方面的不良反应相对较少，但患者最终还是出现了消化道出血。
在TKI治疗失败并发生大出血后，在对症支持治疗的基础上，将抗肿瘤治疗方案更换为CAPTEM化疗。这是一个高风险的决策，因为尽管CAPTEM的出血风险低于TKI，但其骨髓抑制的风险仍较高。在CAPTEM治疗后，患者肿瘤出现退缩且患者一般情况稍改善，遂考虑进一步局部外科手术治疗的可能。由于患者没有根治性手术的机会，此次外科制定了明确的姑息性手术目标：不求根治肿瘤，而是解决当前危及生命的两个核心问题——消化道出血和三系减少，从而为后续的系统治疗扫清障碍。
最终，患者进行了相对安全的脾切除+贲门周围血管离断术。手术不仅改善了静脉曲张，同时解除了脾功能亢进，使患者的三系血细胞恢复正常，为后续化疗的顺利进行创造了条件。术后，患者继续使用CAPTEM化疗，且该患者对CAPTEM方案反应良好，取得了持续的PR。在完成12周期的化疗后，停止使用CAPTEM化疗，鉴于其肿瘤生长抑素受体表达阳性，后续采用长效奥曲肽进行维持治疗，取得了非常成功的长期控制。
回顾整个过程，前期的治疗中，无论是使用TKI还是CAPTEM都面临风险，但通过MDT协作，以姑息性手术解决了关键的出血问题，为今后的临床实践提供了宝贵的可借鉴经验。
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