病史摘要：患者，女性，52岁，主因“双卵巢高级别浆液性癌IB期术后化疗”入院。
症状体征：一般情况良好，生命体征平稳。术后妇科检查结果显示，外阴：发育正常，阴毛分布均匀，两侧大小阴唇对称。阴道：畅，残端愈合良好。盆腔：未及异常。
诊断方法：根据手术病理分析结果明确卵巢癌诊断，结合影像学结果确定肿瘤分期，后续根据血常规检查结果明确抗肿瘤治疗期间骨髓抑制的发生情况。
治疗方法：经评估考虑卵巢肿瘤广泛转移，虽经过新辅助化疗仍无法达到满意的中间型肿瘤细胞减灭术，手术达R1，术后继续给予TC方案化疗，后因肿瘤标志物下降不理想换用白蛋白结合型紫杉醇+卡铂，同时加用贝伐珠单抗，治疗期间患者多次出现中重度骨髓抑制，包括中性粒细胞减少性发热（FN），给予长效升白针硫培非格司亭进行预防和治疗，同时及时使用海曲泊帕治疗血小板减少症才得以支持患者完成足疗程的化疗。
临床转归：患者化疗治疗结束达完全缓解，多次复查血常规未见白细胞及中性粒细胞及血小板减少等骨髓抑制。目前口服靶向药物奥拉帕利维持治疗，病情稳定。
适合人群：肿瘤科；妇瘤科；妇科
关键词：卵巢癌；化疗；骨髓抑制；硫培非格司亭；海曲泊帕
前言
化疗后骨髓抑制是指化疗药物的细胞毒性作用对骨髓正常造血功能造成损伤，进而导致血细胞数量普遍下降的情况。根据中国抗癌协会和临床肿瘤学会专家的共识，这一概念可以进一步细分为：化疗所致中性粒细胞减少症、化疗所致血小板减少症，以及化疗相关性贫血。本病例中，一位晚期卵巢癌患者在较早的化疗周期就发生了严重的骨髓抑制，导致化疗治疗不得不推迟，进而影响了治疗效果。通过采用长效升白针硫培非格司亭进行一级和二级预防，显著改善了化疗后的中到重度骨髓抑制状况，减轻了化疗的副作用，从而提升了患者的治疗效果和生活质量，并且有效减少了患者的住院经济负担[1]。
本病例分析旨在为临床肿瘤医生在处理恶性肿瘤患者化疗期间出现的严重化疗后骨髓抑制（CIM）的预防和治疗提供参考，目的是为更多肿瘤患者带来最大的获益。
临床资料
一般资料
患者，女性，52岁，主因“双卵巢高级别浆液性癌IB期术后化疗9程后3周，要求化疗”入院。患者因“双侧附件区肿物”于2022年12月13日就诊于外院，检查发现盆腔肿物伴腹水，行腹腔穿刺腹水细胞学检查结合免疫组化符合腺癌细胞，倾向女性生殖系统来源，遂于2023年1月4日、2023年1月30日、2023年2月21日给子TC方案新辅助化疗3程，紫杉醇210mg+卡铂450mg静脉点滴。于2023年3月10日于全麻腹腔镜下行卵巢恶性肿瘤细胞减灭术（全子宫＋双附件切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术+大网膜切除＋阑尾切除+盆腹腔转移灶切除+盆腔黏连松解t肠粘连松解；术后病理回报示：高级别浆液性癌，术后继续给于化疗治疗。治疗期间因化疗后重度骨髓抑制延缓化疗，给于长效升白针硫培非格司亭（PEG-rhG-CSF）治疗，后续化疗治疗顺利进行；2023年4月17日化疗1程：紫杉醇190mg+洛铂40mg，2023年5月25日、2023年6月26日、2023年7月22日、2023年8月15日给予全身化疗：紫杉醇210mg+卡铂450mg静滴，因肿瘤标志物下降不理想故加用贝伐珠单抗注射液，于2023年9月7日、2023年10月9日、2023年11月4日、2023年12月2日给予全身化疗，白蛋白结合型紫杉醇350mg+卡铂450mg+贝伐珠单抗注射液静脉点滴。
既往史：否认糖尿病、高血压等病史。
个人史：无吸烟、饮酒及异常接触史
家族史：无
检查
术后病理诊断结果显示：子宫内膜表现为萎缩性变化，宫颈有慢性炎症迹象，左右两侧卵巢及输卵管均检出高级别浆液性癌细胞。直肠和乙状结肠的表面病灶中也发现了少量癌细胞，而阑尾中未检出癌细胞。送检的网膜组织中可见癌细胞聚集形成的癌巢。左侧盆腔淋巴结中检出癌细胞转移，但右侧盆腔和腹主动脉旁的淋巴结中未发现癌细胞。此外，患者的BRCA1/2基因检测结果为阳性。
化疗过程中患者出现了骨髓抑制现象。第二次化疗后，于2023年2月10日进行的血常规检查结果为：白细胞计数（WBC）为1.64×109/L，中性粒细胞（NEUT）绝对值为0.72×109/L，血红蛋白（HGB）为104g/L，血小板计数（PLT）为119×109/L。
继续治疗后，患者在第一次术后化疗结束后，即2023年4月27日的血常规检查中显示重度骨髓抑制，具体表现为：白细胞计数（WBC）降至0.8×109/L，中性粒细胞（NEUT）绝对值极低，仅为0.03×109/L，血红蛋白（HGB）下降至88g/L，血小板计数（PLT）为89×109/L。
诊断与鉴别诊断
患者确诊为双卵巢高级别浆液性癌IB期，术后化疗期间出现骨髓抑制。根据病理及实验室检查可诊断明确，无需鉴别。
治疗
在综合评估后，考虑到卵巢肿瘤已经广泛转移，尽管经过新辅助化疗，但未能实现满意的CRS手术标准。手术后的病理结果显示仍有残留癌细胞（R1切除），因此，术后继续采用TC（紫杉醇+顺铂）方案进行化疗。由于肿瘤标志物下降不符合预期，随后调整方案为白蛋白结合型紫杉醇联合卡铂，并增加贝伐珠单抗这一抗血管生成治疗药物。
在治疗过程中，患者多次遭遇中到重度的骨髓抑制，出现了中性粒细胞减少性发热，为了支持患者能够完成预定的化疗疗程，我们给予了长效升白药物硫培非格司亭治疗，从而帮助患者稳定病情并继续接受治疗。
治疗结果、随访及转归
在化疗治疗过程中，患者出现了3-4级的骨髓抑制作为主要的治疗相关不良反应（TRAE），但未出现其他非血液学方面的不良反应。为了管理化疗诱发的骨髓抑制（CIM），在新辅助化疗的第三疗程后，采用了长效升白针硫培非格司亭（PEG-rhG-CSF）进行治疗，并针对血小板减少采用海曲泊帕进行干预。
经过上述治疗，患者的肿瘤标志物CA125、HE和CA724已降至正常水平，表明肿瘤活动得到了有效控制。值得注意的是，这些治疗措施未对患者的日常生活行为产生影响，保持了良好的生活质量。化疗周期和剂量均未因不良反应而调整，显示出优良的疗效与安全性。影像学评价未发现病情进展，证实了治疗的有效性。影像学评价未发现病情进展，证实了治疗的有效性。
随着化疗治疗的结束，患者达到了完全缓解状态。肿瘤标志物恢复正常，CT影像学检查未发现异常病灶，临床症状显著改善，生活自理能力良好，无任何不适症状。血常规复查结果也显示白细胞、中性粒细胞和血小板计数均未再出现明显的低下，说明骨髓抑制得到了有效管理。
目前，患者正在接受口服靶向药物奥拉帕利进行维持治疗，病情保持稳定。这一病例展现了通过综合治疗策略，包括有效管理化疗引起的不良反应，以及采用靶向药物进行维持治疗，可以显著改善患者的治疗效果和生活质量。
讨论
在过去的四十年中，美国见证了卵巢癌死亡率的显著下降，降幅达到了23%，并且这一下降趋势与发病率的降低同步发生[2]。具体来说，美国所有女性群体中卵巢癌的年百分比变化（APC）呈现出-1.03%的统计学意义下降。特别是在65岁以下女性中，这一下降趋势更为显著，APC达到了-1.09%，而在65岁及以上的女性中，APC为-0.95%。尽管如此，对于晚期（III期或IV期）卵巢癌患者而言，5年生存率依然不容乐观。65岁以下女性的5年生存率不足50%，而65岁及以上女性的这一比例更是低于30%。这表明，尽管在早期诊断和治疗方面取得了进展，晚期卵巢癌的治疗和预后改善仍面临重大挑战。在全球范围内，卵巢癌的发病率存在显著的地域差异。中国的数据显示卵巢癌的发病率最低，而俄罗斯联邦和英国的发病率则居高不下。这种差异可能与遗传、生活方式、环境因素以及医疗资源的可及性和筛查实践有关[3]。此外，值得注意的是，预防性化疗引起的化疗诱导性中性粒细胞减少症（CIN）的出现，通过及时的管理和干预，确保了患者能够顺利完成化疗周期，从而提高了治疗的及时性和有效性。这一点在提升患者整体治疗效果和生活质量方面发挥了重要作用。
化疗引起的骨髓抑制（CIM）是化疗中最常见且最为关键的不良反应之一。其根本原因在于化疗药物直接对造血干细胞的损伤，以及对骨髓基质细胞或其微环境造成的结构或功能上的损害。几乎所有的抗肿瘤药物都可能引起不同程度的骨髓抑制，具体表现为全血细胞计数的普遍降低，其中按照受影响程度依次为白细胞（特别是中性粒细胞）、血小板和血红蛋白。不同药物因其作用机制不同，对骨髓抑制的强度、出现的时间以及持续的周期也各不相同。中性粒细胞减少症作为骨髓抑制性化疗药物导致的主要不良事件，其减少的程度和持续时间与患者的感染风险甚至死亡风险紧密相关。化疗过程中发生的发热性中性粒细胞减少可能迫使医生减少化疗药物的剂量或延迟治疗，进而影响治疗效果，增加患者的严重感染风险乃至死亡[4]。
在本病例中，一位晚期卵巢高级别浆液性癌的患者在治疗过程中遭遇了化疗后骨髓抑制，表现为白细胞、中性粒细胞及血小板计数的显著下降。化疗后骨髓抑制不仅是化疗剂量减少和治疗延迟的主因，而且严重影响患者的治愈率、缓解率、生存质量及总体生存期，同时也增加了治疗的综合费用。针对含铂类药物为主的化疗方案尤其如此，提示临床医生在遇到此类情况时需要采取及时的干预措施。通过使用长效刺激白细胞生成的药物PEG-rhG-CSF预防白细胞和中性粒细胞过低，以及使用海曲泊帕提升血小板计数，本病例成功提高了患者的依从性，确保了患者能够按时接受足够剂量和疗程的治疗，从而保障了治疗效果，并提高了患者的预后[5-6]。
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[4] 中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会,中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会. 肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治专家共识(2019年版)[J]. 中国肿瘤临床, 2019, 46(17): 876-882.
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[6]张夏兰，吴斌，袁静，南京中医药大学附属苏州市中医医院药学部,苏州 215009，等，长、短效重组人粒细胞刺激因子治疗化疗后Ⅲ度、Ⅳ度骨髓抑制的成本-效果比较［J］.中国基层医药 2023 年4 月第 30 卷第 4 期 Chin J Prim Med Pharm, April 2023, Vol. 30, No. 4
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