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【2025 ASCO】Paul Van Schil教授分享NSCLC围术期治疗经验与最新进展

06月25日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

近年来，免疫治疗、靶向治疗已在非小细胞肺癌（NSCLC）治疗领域获得广泛应用和深入探索，免疫治疗、靶向治疗已全面覆盖从晚期到早期NSCLC的各个阶段。

【肿瘤资讯】近期特邀比利时安特卫普大学医院Paul van Schil教授结合临床经验及ASCO进展，深度解析NSCLC手术及围术期治疗现状和研究进展。

Paul Van Schil

教授

比利时安特卫普医学院胸血管外科教授

比利时安特卫普外科培训和研究中心(ASTARC)成员
比利时安特卫普大学医院胸血管外科顾问
现任国际肺癌研究协会(IASLC)主席
《European Respiratory Journal》、《Journal of
Thoracic Oncology》、《Acta Chirurgica Belgica》副主编
2013-2014欧洲心胸外科协会(EACTS)主席)
2017-2019国际肺癌研究协会(IASLC)理事会成员，分期和预后因素委员会(SPFC)主席

CheckMate 816研究亮点及启示

CheckMate 816研究在358例IB-IIIA期NSCLC患者评估了接受新辅助纳武利尤单抗联合化疗的疗效。总人群中，试验组和对照组的5年OS率分别为65% vs 55%，中位OS为未达到 vs 73.7个月。IB-II期NSCLC患者的5年OS率为64.9% vs 59.9%；外科医生尤其关注的IIIA期NSCLC患者的5年OS率为65.3% vs 53.4%。重要的是，试验组和对照组中获得pCR患者的5年OS率分别为95%、100%；试验组有43例患者获得pCR，而化疗组仅有4例患者获得pCR。相比之下，试验组和对照组中non-pCR患者的5年OS率分别为56% vs 54%。

新辅助纳武利尤单抗联合化疗使得更多患者获得pCR，并获得了更优的生存期。试验组179例患者中有43例患者获得pCR（pCR率为24%），但也意味着有约3/4的患者未达到pCR。对于这部分患者，包括已获得MPR（即残留肿瘤细胞少于10%）的患者，我们应采用与术前相同的免疫疗法或化疗？或许检测到突变行靶向治疗等方案仍然未知。目前还没有研究能够证明，未获得pCR患者如何延长生存；未来也需要探索，这部分患者是否有必要继续进行辅助免疫，或给予未获得MPR的患者更积极的治疗？

我们正在开展一项诱导免疫联合化疗的临床试验（ADOPT），患者接受手术后随机分配至两组，一组进一步接受免疫（剂量增加2%），另一组接受最佳支持治疗。未来这项研究结果的公布，可能进一步助力解答哪些患者可真正获益于免疫治疗。

NeoADAURA研究的关键发现和启示

NeoADAURA研究纳入II-IIIB期NSCLC。研究分为三个随机治疗组，第一组患者接受奥希替尼（每日80mg）新辅助联合化疗；第二组患者接受奥希替尼即单药治疗；第三组患者接受安慰剂联合化疗。关于手术结果，第一组有92%的患者接受了治愈性手术，手术率很高，R0切除率高达91%；第二组，有97%的患者可接受手术治疗，R0切除率高达95%；第三组，有89%的患者可接受手术治疗，R0切除率为93%。需要指出，研究者可以选择术后辅助治疗。主要终点是主要病理缓解，两试验组的MPR率分别为26%、25%，而对照组仅2%。但pCR率不高，试验组为4%、9%。目前EFS成熟度15%。安全性结果与既往各个单药一致。

NeoADAURA研究带来的启示：①外科医生关注的N2降期率为53%，而化疗组仅21%；②奥希替尼联合组和单药组的MPR率几乎一致，提示我们：应将奥希替尼联合化疗还是仅奥希替尼单药作为新辅助治疗策略。③需要解答的问题：术后是否应继续奥希替尼辅助治疗；在某些情况下，尤其是在未出现显著病理缓解的患者中，又是否需要联合化疗？④和细胞毒药物不同，TKI的作用机制是抑制信号通路。若术后采用TKI辅助治疗，治疗时长的问题也需要解答。

ctDNA动态检测是有潜力的有效预测指标

对患者而言，最重要的是总生存期结果，但OS结果通常需要等待数年。因此，我们关注可以预测OS结果的替代预测指标。其中pCR是预测患者病情的重要指标，达到pCR患者将获得更佳的预后，也可能获得显著的病理缓解。

在CheckMate 816研究中，试验组中，术前达到ctDNA清除、未达到ctDNA清除患者的5年OS率分别为75.0%、52.6%。同样在在对照组中，达到ctDNA清除、未达到ctDNA清除患者的5年总生存率为66.7%、58.1%。显然，ctDNA可以作为预测患者获得更长生存的重要指标，也还可以预测哪些患者更需要辅助治疗，但还需要更多数据。

在ADOPT试验中，我们会定期进行ctDNA的检测——很可能是一种有效的预测指标。未来ctDNA以及其他标志物的预测作用或价值非常重要，将助力预测患者生存，并帮助了解哪些患者适合接受辅助治疗以及接受辅助治疗的类型。

实现更高pCR仍需更多探索

对于未达到pCR或MPR的患者而言，辅助治疗是必要的。但目前临床实践会根据个人情况而定。目前的大型随机研究提示，这类患者可获益于后续治疗，但尚不清楚哪类患者会获益于免疫疗法、化疗或TKI。比如KEYNOTE-671研究显示，术后接受治疗患者总生存期得到延长。CheckMate 77T研究也显示，即使患者一开始未达到pCR，术后接受免疫疗法也会取得更多获益。每例复发或疾病进展患者都应接受个体化治疗；进一步进行活检，了解肿瘤内部情况，有可能帮助确定个体化方案。

N2细分为NSCLC围术期治疗带来的改变

在第8版TNM分期修订过程中，有专家曾提议将N1（同侧淋巴结阳性、上部或肺间淋巴结）细分为N1a和N1b。N1a表示单站受累，N1b表示多站受累。另一种提议是将N2（同侧、纵隔和肺下淋巴结的增生）细分为N2a和N2b。N2a表示单支淋巴结和2支淋巴结受累，N2b表示多支淋巴结受累。甚至我们还考虑将N2a进一步细分为N2a1型，即单支淋巴结和2支淋巴结受累，跳过重复，即没有淋巴结受累。N2a2：单支淋巴结受累，2支淋巴结宽度和1支淋巴结受累。

审查第9版TNM研究数据时，我们发现，因相关数据不足，无法将N1细分为N1a和N1b；却有足够数据细分N2，即N2a是单站受累，可能有多个淋巴结；N2b指的是多站受累。因此我们也会在研究中观察到，N2a、N2b患者的生存曲线可观察到良好的分离。

N2b期（多站受累，伴有大量淋巴结转移，侵袭性N2）患者，可视为不可切除，这些患者不应接受手术治疗。对于这些患者，PACIFIC方案仍然非常重要。另外，对于N2a期患者，采用放化疗序贯免疫的模式也很重要。
第9版TNM中N2的细分非常关键，可以识别大多数可切除NSCLC，因为只有单站受累。当受累淋巴结较小且明确可切除时，后续可以根据病理检查结果再行辅助治疗。
当淋巴结较大或单站淋巴结受累较多时，根据患者情况，应先行新辅助，再行手术，再考虑是否需要其他治疗策略。我更关注的问题是，进行诱导治疗后进行重新评估，以确定何时可以切除。若经评估发现受累淋巴结数量减少至两个以内且淋巴结最大长径缩小至一定程度（如小于2cm），可认为达到降期，此时可以考虑进行手术治疗。

N2期患者手术治疗及围术期经验分享

N2期患者都应该进行个体化方案的讨论，包括N2a、N2b的划分，是否为块状病变（即淋巴结大小超过2.5-3cm），以及是否出现侵犯，如上腔静脉受侵（这类患者不会真正获益于手术治疗）。对于潜在可切除N2期疾病，可以先行新辅助，再重新评估，后续决定是否需要辅助治疗。

对于手术中发现N2阳性的患者，我们面临的问题是，应采取怎样的辅助治疗，可能包括化疗、免疫、靶向或甚至放疗等手段。持续N2期疾病的治疗非常棘手，如何给予辅助治疗值得思考。对于明确可切除的N2期患者，手术后给予辅助治疗。由于各种原因（拒绝或进展），有部分接受新辅助的N2期患者可能无法手术，这类患者的治疗方案值得优化。整体而言，N2期患者需要个体化的治疗方案。

责任编辑：肿瘤资讯-Yuno
排版编辑：肿瘤资讯-Yuno

06月25日

蒋从飞

响水县人民医院 | 肿瘤科

内容精彩，收获满满。

06月25日

张婉君

蒙城县中医院 | 血液肿瘤科

新辅助纳武利尤单抗联合化疗使得更多患者获得pCR，并获得了更优的生存期。

06月25日

陈方艳

临武县人民医院 | 肿瘤内科

潜在可切除N2期疾病，可以先行新辅助，再重新评估，后续决定是否需要辅助治疗。