近年来，尽管随着新药/新疗法的不断涌现，多发性骨髓瘤（MM)患者的生存得到了极大改善，但仍有15%~20%的高危MM患者总生存期（OS）不足3年[1]。MM常见的高危因素包括Gain or Amp 1q、Del 17p、t（4；14）、t（14；16）和t（14；20）等细胞遗传学异常以及R-ISS Ⅲ期、增殖期浆细胞高比例和GEP基因表达谱高危标志[2]。此外，肾功能不全作为MM患者的常见并发症，不仅对患者的预后带来影响同时也限制了患者的治疗药物选择。鉴于伴肾功能不全的高危MM患者往往预后不佳，一直以来，针对这类患者的的诊治管理是临床中的一大挑战。本文特别邀请哈尔滨医科大学附属第二医院陈曦教授为大家分享一例伴肾功能不全的高危老年初治MM病例的治疗体会，期待为临床实践提供参考。
基本信息
一般资料：患者男，65岁；
主诉：2022年6月12日，因“多发骨痛伴恶心、呕吐20余天，加重5天”入院；
现病史：该患者于入院前20余天前搬重物后突发腰痛、双侧季肋区疼痛，持续不缓解，有活动受限，伴有恶心、呕吐，每日呕吐数次均为胃内容物，伴有头晕。入院前二周就诊于当地医院完善腰椎MRI示：T10椎体压缩性骨折可能性大，L1椎体压缩伴脊髓水肿，未系统诊治，入院前5天就诊于当地血液科行骨穿，可见异常浆细胞19.2%。为明确诊治至哈尔滨医科大学附属第二医院就诊；
既往史：高血压病史2年，最高150/100mmHg，口服拜新同30mg/d控制尚可，否认糖尿病、心脏病病史，否认肝炎、结核病史，否认输血史，否认手术史；
辅助检查
体格检查：一般状态尚可，结膜轻度苍白，血压138/80mmHg，周身皮肤无出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，无病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肌紧张(-)，肝脾未触及，双下肢无水肿，胸椎、腰椎以及双侧肋骨压痛阳性；
血常规：WBC 6.17×109/L，NEUT# 4.05×109/L，Hb 95.00g/L，PLT 174.00×109/L，提示：2%异常细胞；
生化系列：ALT 18.80 U/L，AST 26.90 U/L，ALB 35.80 g/L，GLB 27.30 g/L，Cr 318.80 umol/l，B2MG 8.67 mg/L，LDH 344.00 U/L；
尿常规：尿蛋白 ±，隐血 ±；
凝血象：大致正常；
免疫球蛋白定量：IgG 5.450 g/L，IgA <0.279 g/L，IgM< 0.178 g/L，IgE 56.20 IU/mL；
血清蛋白电泳：白蛋白 40.40%，α1球蛋白 5.20%，α2球蛋白 13.00%，β球蛋白 29.60%，γ球蛋白 11.80%；
尿本周蛋白：κ：<7.03 mg/L，λ：>248 mg/L，κ/λ 0.03；
免疫固定电泳（血清）：出现游离λ轻链；
免疫固定电泳（尿液）：出现游离λ轻链；
骨穿报告：骨髓片浆细胞比例增高，占39.5%，其中幼稚浆细胞占33.5%；血片浆细胞占2%，为幼稚浆细胞；检验诊断：符合多发性骨髓瘤；
血液病免疫分型：在CD45/SSC与CD45/CD38点图上设门分析，CD45弱阳性、CD38强阳性且SSC较有核细胞大的分布区域可见异常细胞群体，约占有核细胞的24.7%，表达CD38、CD56、CD138、cLambda、CD200、CD229，不表达CD19。
染色体：50，XY，add（1）（q21），del（2）（p21），del（2）（q31），del（3）（p21），+5，-7，add（7）（p22），-8，-10，-12，-12，-13，-14，-16，-16，add（17）（p11），-18，+13mar[2]/46，XY[18]；
FISH检测：1q21扩增：80.00%，13q14重排：75.00%，TP53缺失：78.50%；
心脏超声：各内径正常，射血分数等指标未见明显异常。
临床诊断
多发性骨髓瘤 轻链λ型（DS分期Ⅲ期B组 ISS分期Ⅲ期 R-ISS分期Ⅲ期 sMART3.0分期 高危 初发）
肿瘤性贫血
多发椎体病理性骨折
骨髓瘤骨病、骨髓瘤肾病
治疗经过
2022年6月12日，予以患者硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松（BCD）方案作为诱导治疗方案，具体治疗过程如表1所示：
表1. BCD方案治疗过程
2023年5月31日，换用达雷妥尤单抗+卡非佐米+地塞米松（DKD）方案治疗，具体治疗过程如下：
表2. DKD方案治疗过程
疗效评估为：VGPR；
2024年1月起，持续DKD方案维持中。
往期回顾：
【2】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR | KRD用于老年初治高危MM的病例分享
【3】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜VGPR 或更好的缓解率作为较好的预后因素可用于预测中位PFS
【4】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜卡非佐米联合治疗1q21+高危初治MM患者中可快速实现≥VGPR
【5】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR | KPD方案治疗一例首次复发MM患者，2疗程即达sCR
【6】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜ASCT前达到≥VGPR有望提高NDMM患者ASCT后疗效和缓解深度
【7】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜卡非佐米联合方案治疗一线标准治疗中疾病进展的高危MM患者，4疗程便达VGPR
【8】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜K-based方案开启适合移植NDMM治疗新篇章：提高≥VGPR率，克服高危，延长生存
【9】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜一例合并中枢神经髓外病变MM患者接受含卡非佐米方案治疗后达≥VGPR，四肢肌力显著恢复
【10】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜KDd方案治疗R/R MM可获得近70%的VGPR率
【11】MM患者更优预后，更长生存，始于深度缓解｜不适合移植NDMM接受K-based方案治疗可获得较高≥VGPR率，有望改善预后和生存
【12】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜“因材施药”，PI升级为一例高危NDMM患者带来显著获益，2疗程即达VGPR
【13】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜聚焦高危，优化治疗，卡非佐米助力一例新诊断HRMM患者实现VGPR
【14】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜卡非佐米联合方案治疗合并del（17p）的R/R MM患者，4疗程即达CR
【15】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜卡非佐米联合方案治疗一例伴PN的MM患者，不仅降低PN风险，并能快速实现≥VGPR
【16】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR | 一例首次复发MM患者经KPd方案治疗后快速获得CR，并维持至今
【17】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜适合/不适合移植NDMM，K-based方案可带来90%～95%左右的VGPR率
【18】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜K-based方案作为NDMM移植后维持治疗，可带来较高的≥VGPR率，提示更好的预后
【19】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR | K-based方案治疗一例三打击的超高危NDMM，4疗程便达MRD阴性的CR
【20】复发MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜首次复发患者的治疗选择至关重要，KPd方案可带来75%的≥VGPR率
【21】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜优化治疗策略，K-based方案助力适合移植HRMM实现≥VGPR，带来持久的深度缓解
[1] Elena Zamagni, et al. Blood 2022; 139 (19): 2889–2903.
[2] Mayo Stratification for Myeloma And Risk-adapted Therapy. Newly Diagnosed Myeloma. Mayo Clin Proc 2024.
[3]刘婷婷,侯健. 高危多发性骨髓瘤的现状挑战与思考[J]. 中国肿瘤临床,2021,48(6):271-274.
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[5]Kumar S, Fu A, Niesvizky R, Jagannath S, Boccia R, Raje N. Renal response in real-world carfilzomib- vs bortezomib-treated patients with relapsed or refractory multiple myeloma. Blood Adv. 2021 Jan 26;5(2):367-376. doi: 10.1182/bloodadvances.2019001059. PMID: 33496733; PMCID: PMC7839365.
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