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G3级胰腺NET伴肝转移的PRRT治疗：病例分享与多学科讨论

05月26日

来源：陈洁教授多学科团队

病例介绍

体检发现肝脏多发结节

患者为37岁男性， 2022年7月因体检发现肝脏多发低回声结节。外院行肝脏MRI提示肝脏多发病灶，并发现胰体尾部异常信号，初步考虑为胰腺神经内分泌肿瘤伴肝脏多发转移可能。外院FDG PET/CT显示胰体尾部病灶呈轻度糖代谢增高，而肝脏转移灶呈低糖代谢，进一步提示神经内分泌肿瘤的可能性。

2022年7月外院FDG PET/CT

全面疾病评估

为明确诊断与后续治疗，患者到我院就诊，予完善全面疾病评估。首先，该患者的CT与磁共振检查显示，胰腺原发灶为一个富血供的占位性病变。肝脏内可见多发转移灶，表现为血供丰富，病灶呈散在分布，包含位于肝左、右叶的相对较大的病灶。此患者的肝脏肿瘤负荷相对较低，评估大约在10%左右（低于15%）。

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CT及磁共振影像学检查

68Ga-生长抑素PET/CT检查结果与常规影像所评估的肿瘤负荷及分布情况基本一致，肝脏内散在分布的病灶，整体肿瘤负荷不高。PET/CT进一步显示，肝脏各转移灶的SSTR表达水平均非常高。对于胰腺原发灶，总体呈现SSTR高表达，但在肿瘤内部观察到放射性摄取存在不均匀或部分区域异质的现象，提示原发灶内部可能存在SSTR表达的异质性。

68Ga-生长抑素PET/CT

对肝脏病灶进行了穿刺活检，病理结果证实为神经内分泌肿瘤（NET），分级为G2（增殖活性Ki-67指数10%）。免疫组化检测显示生长抑素受体SSTR2呈强阳性（3+），SSTR5呈阳性（1+），该病理结果与68Ga-生长抑素PET/CT检查所见的受体高表达影像特征相符。

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入院病理结果

确立治疗方案

考虑到该患者总体肿瘤负荷不高，在与患者充分沟通后，决定进行手术治疗。患者接受了腹腔镜下的胰体尾切除、脾切除以及部分肝脏肿瘤切除术。

术后确认胰腺原发灶为NET，分级为G2（基于形态学和免疫组化，原发灶Ki-67热点区为10%）。为评估肿瘤异质性，对原发灶及不同部位的多个转移灶同时进行了Ki-67和SSTR2的免疫组化染色。该患者的肿瘤在增殖活性上表现出显著的异质性：原发灶为G2（Ki-67 10%），但不同的肝转移灶Ki-67指数存在差异，范围可从10%~25%，部分转移灶的增殖活性已达到G3级别。这表明肿瘤在发展过程中出现了级别上的演进。然而，在SSTR2的表达方面，无论是原发灶还是所有检测的转移灶，均显示为强阳性（3+）。

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术后病理结果

患者在接受胰腺及肝脏联合手术切除后，开始接受长效奥曲肽（30mg 每4周一次）作为维持治疗。术后基线影像显示，胰腺区域无明确肿瘤残留，肝脏除术后改变外，仅残留少量、微小的转移灶，总体肿瘤负荷已显著降低。

肿瘤进展及治疗调整

患者定期（每三个月）进行复查。在2024年2月的复查中，影像学发现肝内转移灶较术后基线出现增大及增多，评估为疾病进展（PD）。

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2024年2月复查

予调整治疗方案为增加长效奥曲肽剂量至40mg，每四周注射一次。然而，此次加量治疗维持时间较短，三个月后再次复查显示病灶较前进一步增大，疗效评估仍为PD。

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2024年5月复查

入组PRRT临床试验

鉴于患者肿瘤生长抑素受体表达情况良好，建议患者入组PRRT临床试验。治疗前的基线68Ga-生长抑素PET/CT检查显示，虽然肝内转移灶较术前基线时有所进展（负荷增加、部分病灶增大），但整体肿瘤负荷仍不算高，且重要的是，所有病灶持续稳定地表达非常高水平的SSTR，为进行PRRT治疗提供了充分的依据。

患者入组前基线68Ga生长抑素PET/CT结果

患者随后接受了PRRT治疗，动态对比MRI观察到肝内肿瘤病灶呈逐渐缩小的趋势。基于这些影像学改变，患者的病情评估达到了部分缓解（PR）的状态。

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PRRT治疗期间影像学结果

MDT讨论

黄丹教授：病理诊断首先基于肝穿刺活检样本，明确为神经内分泌肿瘤（NET），G2级（Ki-67指数10%），伴有SSTR表达（SSTR2强阳性3+，SSTR5阳性1+）。更为重要的是对联合手术切除（胰腺+肝转移灶）标本的详细病理分析。该分析确认胰腺原发灶为NET G2（Ki-67 10%），但揭示了肿瘤的显著异质性：不同肝转移病灶的Ki-67增殖指数存在差异，范围从10%到25%，部分病灶的增殖活性已达到G3级别界限。尽管存在增殖活性的异质性（跨越G2至G3），但所有检测病灶的SSTR2表达均保持强阳性（3+）。这一发现强调了在神经内分泌肿瘤中进行多部位病灶评估以充分了解其生物学行为异质性的重要性。

汤伟教授：影像学评估主要依赖磁共振（特别是普美显增强）。初期评估显示胰腺原发灶（考虑pNET）伴肝脏转移，但肝脏肿瘤负荷低（评估约10-15%），病灶以散在小结节为主。腹腔镜联合手术（胰体尾+脾+肝部分切除）后的基线影像显示，胰腺区域未见明确残留肿瘤，肝内可见术后改变及少量残留小病灶，转移负荷低。在接受长效奥曲肽（初始30mg，后增至40mg）治疗期间，连续的磁共振复查先后两次捕捉到疾病进展（PD）：首次表现为肝内出现新发病灶且原有病灶增大，第二次显示肿瘤进一步增大。进入PRRT治疗后，动态磁共振图像对比显示肝内病灶呈逐渐缩小趋势，疗效评估为部分缓解（PR）。

徐俊彦教授：该病例的核医学影像评估始于外院的FDG PET，其显示胰体尾部仅有轻度FDG代谢增高，肝脏病灶代谢亦不高，这一特征有助于提示神经内分泌肿瘤的可能性（相较于代谢通常更活跃的腺癌）。随后进行的68Ga-生长抑素PET/CT显示，肝脏转移灶虽肿瘤负荷不高，但具有非常高的SSTR表达。值得注意的是，胰腺原发灶区域虽也为高表达，但内部摄取存在异质性。在患者接受长效奥曲肽治疗后出现疾病进展、准备进入PRRT临床试验前，复查的68Ga-生长抑素PET/CT显示肝内转移灶负荷较前略有增加，但SSTR表达仍持续维持高水平，符合PRRT入组标准。PRRT治疗期间的SPECT-CT影像显示，首次治疗时肿瘤对¹⁷⁷Lu标记药物的摄取良好，至第四次治疗时摄取程度有所下降。

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PRRT治疗期间肿瘤摄取核素变化

陈洁教授总结

陈洁教授：此病例为胰腺原发神经内分泌肿瘤伴肝脏多发转移，其特点包括：级别相对较高（原发灶G2，转移灶达G3），但肿瘤负荷低。需注意，此处的G3属于生物学行为相对良好类型（Ki-67指数偏低，SSTR阳性）。鉴于原发灶与转移灶均可切除且负荷低，早期采取了减瘤手术，术后病理揭示了肝内病灶的G3异质性。术后选用长效奥曲肽单药维持治疗，取得了超过12个月的较长无进展生存期（PFS），证实了对于此类低负荷、生物学行为相对较好的G3 NET，尤其在充分减瘤后，生长抑素类似物是有效的初期治疗选择。在生长抑素类似物治疗（包括增量后）最终进展时，患者因符合G3 NET入组标准而进入PRRT临床试验。基于其良好的SSTR表达和相对适中的肿瘤负荷，PRRT治疗取得了预期的部分缓解（PR）效果。该病例展示了针对低负荷但存在G3级的高异质性的胰腺NET，通过手术减瘤、SSA维持、以及在合适时机引入PRRT的个体化、阶梯化综合治疗模式。

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