近日，ASCO Daily News发表了一篇文章，探讨了同时性寡转移性食管鳞癌（ESCC）的治疗策略。其核心观点包括：
- 目前，关于同时性寡转移性ESCC理想治疗方式的循证医学证据仍然有限。
- 结合局部巩固治疗的多模式综合治疗方案，可能为患者带来最佳的生存获益。
- 然而，基于免疫治疗的全身性治疗方案，或许也能达到至少相当的总生存期。
问题：对于ESCC患者，若其非区域淋巴结转移程度有限，您会如何选择治疗方案？是选择针对原发灶的同步放化疗（CRT）联合非区域淋巴结放疗，还是单纯采用全身治疗？
解答
对于局部晚期ESCC患者，目前标准的治疗方案是新辅助放化疗（CRT），序贯手术切除；若术后仍有残留病灶，则可能需要追加辅助治疗[1]。而对于发生远处转移的患者，姑息性化疗（CT）通常是更为合适的选择。然而，在这些患者中，存在一个不常见的亚群，他们表现为同步寡转移性ESCC，且转移灶仅限于非区域淋巴结。对于这部分患者，治疗决策的制定则更为复杂。
在食管癌中，“寡转移”通常定义为转移灶数量≤3个，且累及部位≤2个。寡转移状态被认为是介于局部晚期和广泛转移性疾病之间的一种中间阶段，这类患者或许能从以根治为目标的治疗中获益[2]。因此，为了最大程度地提高生存率，选择理想的治疗模式需要多学科协作，并且通常采用多模式综合治疗的手段。
已有几项回顾性研究对比了针对原发灶和转移灶的根治性放化疗（dCRT）与单纯化疗（CT）在寡转移性ESCC患者中的疗效[3,4]。这些研究中的治疗方案通常基于顺铂/紫杉醇，联合或不联合45~50 Gy的同步放疗。然而，这些研究未能明确区分实体器官转移和非区域淋巴结转移。尽管如此，研究结果似乎显示，接受dCRT治疗的患者总生存期（OS）有改善的趋势。但这种改善幅度似乎较为有限（中位OS分别为16.8个月 vs 14.8个月；P =0.056），并且可能受到治疗偏倚的影响，例如将合并症较少的患者分配到多模式治疗组[3]。
近期发表的多中心、随机对照临床试验ESO-Shanghai-13为我们解答了部分疑问[5]。该研究纳入了寡转移性ESCC患者，他们被随机分配接受单纯全身治疗或全身治疗联合局部巩固治疗。全身治疗和局部巩固治疗的具体方案由主治医师决定，但大多数患者接受了顺铂/紫杉醇联合60~61.2 Gy放疗的方案。在中位随访30.5个月后，结果显示，联合局部巩固治疗显著提高了局部控制率（83% vs 26%），并转化为无进展生存期（PFS；15.3个月 vs 6.4个月； P ≤0.001）和OS的改善[5]。
多变量分析显示，多模式治疗的生存益处似乎在转移性疾病仅限于非区域淋巴结的患者中更加突出。这与来自美国和中国人群的数据相符，这些数据提示，淋巴结转移而不是实体器官转移的患者似乎OS有改善[6,7]。最后，考虑到远处复发是治疗失败最常见的原因，多模式治疗组的远处复发时间平均延迟了4个月（16.8个月 vs 12.3个月；P =0.008），这表明对于最终复发的患者，巩固性局部治疗可能具有一定的全身保护作用。
然而，ESO-Shanghai-13试验的样本量尚不足以区分不同转移部位的疗效差异。同时需要指出的是，在该研究中，大多数接受局部巩固治疗的患者采用的是dCRT。有数据表明，与dCRT相比，手术切除能够带来更好的局部控制效果，因此对于部分筛选后的患者，手术切除可能是更优的治疗选择[8]。此外，少数患者接受了基于多西他赛的治疗方案。考虑到在ESCC的新辅助治疗中，基于多西他赛的三联疗法已被证实优于CROSS试验所推广的顺铂、紫杉醇联合放疗方案，因此，如果以根治为目标，全身治疗方案的选择也可能影响生存结局[9,10]。这一点尤为重要，因为ESO-Shanghai研究中多模式治疗组的总生存结局与CheckMate 648研究中接受纳武利尤单抗联合伊匹木单抗治疗的晚期ESCC患者相似[11]。同样，在其他基于多种方案（包括特瑞普利单抗联合化疗）的大型、多中心、随机研究中也观察到了令人鼓舞的结果，尽管试验组的肿瘤负荷远高于ESO-Shanghai-13研究纳入的患者[12]。虽然在免疫治疗基础上联合放疗可能比单纯全身治疗更快地改善吞咽困难症状，但这不应成为驱动治疗决策的唯一因素[13]。
总结与展望
综上所述，对于转移灶仅限于淋巴结的寡转移性ESCC，其治疗策略似乎正在经历一个轮回。曾几何时，对于寡转移性ESCC患者，全身姑息性化疗是主流观点；但随着随机对照临床研究证实了有效的全身治疗联合局部巩固治疗的价值，这一观念似乎不再适用。尽管目前尚不清楚手术切除在这一治疗体系中的确切地位，但免疫治疗的兴起使得这一问题变得更加复杂。鉴于抗PD-（L）1治疗已显示出与多模式综合治疗相似的生存结局，我们是否会重新回到为这一特殊患者亚群仅提供全身治疗的时代？在获得更可靠的证据以揭示这些新型药物在治疗此类挑战性疾病中的确切作用之前，理想的治疗方案似乎仍有待进一步探索。
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- James Tankel博士：Shaare Tzedek医学中心上消化道外科主治医师，热衷于肿瘤转化医学研究。
- Elad Boaz博士：Shaare Tzedek医学中心上消化道外科主治医师。
- Jonathan Cools-Lartigue 博士：蒙特利尔总医院胸外科副教授。
- Ram Spira 博士：Shaare Tzedek医学中心科主任兼上消化道外科主治医师。
排版编辑：Linda
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