医海寻珍，聚临床智慧；群英汇聚，论洞见真知。2025年4月29日16:00，由中国临床肿瘤学会（CSCO）与良医汇共同主办的【How we treat·江苏省人民经验】系列直播会议第二期顺利举行。本次会议主题为“DLBCL的精准诊断：病理诊断中的关键指标与陷阱，如何实现精准分型？”，由江苏省人民医院徐卫教授领衔，江苏省人民医院王震教授、梁金花教授担任主讲嘉宾，并特邀复旦大学附属肿瘤医院李小秋教授、北京大学肿瘤医院时云飞教授以及江苏省人民医院陈文教授共同参与讨论。
弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是最常见的非霍奇金淋巴瘤类型，具有高度异质性。准确的病理诊断不仅能够明确疾病的类型和亚型，还能为后续的治疗方案制定提供重要依据。本次会议聚焦DLBCL的精准诊断，围绕病理诊断中的关键指标、陷阱及如何实现精准分型展开深入探讨，旨在为临床实践提供更多依据与指导。本文基于本期会议内容，为读者呈现最贴近于临床的学术观点和实践经验。
开场致辞
本次会议由江苏省人民医院徐卫教授主持，并为我们带来精彩的开场致辞。
徐卫教授指出，DLBCL作为最常见的非霍奇淋巴瘤病理类型，具有高度异质性，精准诊断对其有效治疗至关重要。准确的病理诊断不仅能明确病理类型和亚型，还为后续治疗提供关键依据。本次会议邀请了多位病理学界专家，通过讲座和疑难病例讨论的形式，期望临床医生能深入了解DLBCL疑难病例，从病理学角度获得更多启发，实现“举一反三”，在诊疗工作中有所收获 。
DLBCL的精准诊断：病理诊断中的关键指标与陷阱，如何实现精准分型？
江苏省人民医院王震教授首先系统梳理了DLBCL分类体系的演变历程，详细比较了WHO第五版分类与ICC分类的异同点。他指出，最新的分类系统更加注重将形态学特征与分子遗传学改变相结合，特别是对于特殊亚型的识别标准进行了更明确的界定。在日常病理诊断工作中，临床背景信息的收集至关重要，包括患者的年龄、免疫状态、病灶分布特点等，这些因素都可能对最终的诊断分型产生决定性影响。而形态学观察需关注细胞学特征与组织学浸润模式，如细胞大小、核形态、坏死类型等。
在免疫组化方面，需构建合理标记物组合以区分GCB与非GCB亚型，同时警惕异常表达与假阳性结果。此外，病毒相关性检测（如EBV、HHV-8）及遗传学检测（如BCL2、BCL6、MYC重排）亦为诊断关键，但需注意检测方法的局限性与结果解读的准确性。王震教授还提到，病理诊断过程中需重视鉴别诊断，避免因忽视细节导致误诊。例如，需区分DLBCL与形态相似的其他淋巴瘤亚型，如浆母细胞淋巴瘤、T细胞淋巴瘤等，以及与反应性淋巴组织增生等良性病变的鉴别。
王教授结合实际病例展示了诊断过程中的陷阱与挑战，强调病理医生在诊断时需综合考虑多种因素，必要时借助分子检测手段，以实现DLBCL的精准分型。最后，王教授总结道，现代DLBCL诊断需要整合形态学、免疫表型、分子遗传学和临床特征等多维度信息，通过系统性的鉴别诊断流程，最终实现精准的疾病分型。
临床病例分享
随后，江苏省人民医院梁金花教授分享了多个临床疑难病例，与病理科专家共同探讨诊断和治疗方案，参与讨论的专家包括复旦大学附属肿瘤医院李小秋教授、北京大学肿瘤医院时云飞教授以及江苏省人民医院王震教授、陈文教授。
临床病例讨论一
一例71岁男性患者，因“右侧上肢伴有左侧下肢麻木2月余”入院。病理诊断为非生发中心（non-GCB）型DLBCL，Ki-67值高达90%，但PET-CT显示患者全身肿瘤病灶SUVmax值小于5。这一看似矛盾的表现引发了关于病理科医生如何看待和理解PET-CT的SUVmax与病理类型（特别是Ki-67值）不一致情况的深入探讨。
针对该病例，李小秋教授指出，虽然大多数情况下高Ki-67指数与高代谢活性相关，但确实存在部分DLBCL病例表现出代谢活性与增殖指数不匹配的现象。时云飞教授补充道，肿瘤微环境的异质性可能影响FDG摄取，因此不能仅凭SUVmax值判断肿瘤的生物学行为。
该病例的后续分子检测发现了MYD88 L265P突变和CXCR4突变，这一发现将讨论引向了更深入的层面。李小秋教授分析认为，这样的分子特征提示该病例可能存在淋巴浆细胞性淋巴瘤的背景，尽管骨髓检查并未发现典型的浆细胞分化证据。时云飞教授则强调了TP53突变在该病例中的潜在意义，指出这一突变可能参与了疾病的转化过程。专家们一致认为，这类兼具DLBCL形态和惰性淋巴瘤分子特征的病例，充分展现了B细胞淋巴瘤谱系的复杂性，需要更精细的诊断分类和治疗策略。
临床病例讨论二
一例76岁男性患者，因“发现多发淋巴结肿大15天”入院，外院病理报告提示霍奇金淋巴瘤。江苏省人民医院病理会诊报告提示，需除外外周T细胞性淋巴瘤（PTCL，Tfh）伴CD30阳性细胞成分，建议重新活检获取足够高质量组织标本。后续穿刺结果显示淋巴组织增生，部分结构破坏，T细胞增生显著，但组织量少，诊断不明确。患者持续发热，临床面临是否启动治疗及按何种病理类型治疗的困境。
对于该病例的诊断，王震教授强调，在组织取材不理想的情况下，临床医生需要权衡再次活检的风险与及时治疗的必要性。血管免疫母T细胞淋巴瘤（AITL）伴EBV阳性可能与霍奇金淋巴瘤在形态学和免疫表型上存在重叠，这种情况下进行T细胞受体基因重排检测或NGS可能有助于鉴别诊断。
临床病例讨论三
一例55岁男性患者因严重腹痛就诊，检查发现腹腔肿块及多发淋巴结肿大，FDG代谢增高。病理穿刺报告考虑B细胞性淋巴瘤，GCB表型可能，但由于组织挤压变形严重，无法进一步明确分型。患者已穿刺两次，腹痛症状加剧，无法再次取病理，且存在医保报销问题，临床希望明确诊断以便选择合适的治疗方案。
随后，陈文教授介绍了该病例的病理诊断过程，由于组织取材困难，给诊断带来挑战。李小秋教授表示，腹腔大包块在中老年人中常见为滤泡性淋巴瘤（FL）或DLBCL，若出现组织坏死则更倾向于DLBCL。但最终诊断需结合切片观察，若无法明确，可在报告中注明鉴别诊断考虑的类型。时云飞教授认为，组织坏死提示肿瘤可能具有侵袭性，基因测序中的某些基因改变可能提示肿瘤的转化，也可作为诊断的参考依据。
临床病例讨论四
一例59岁男性患者，因“右下颌疼痛近1月”入院，病理诊断为GCB亚型DLBCL，但NGS检测到ID3和CCND3等突变，这些突变通常与伯基特淋巴瘤（BL）相关。然而，MYC重排组织FISH和NGS检测均提示阴性。临床对该患者的诊断和治疗方案存在疑问。
王震教授分析了该病例的病理特征，在没有明确MYC重排的情况下，仅依据突变谱诊断为BL证据不足。李小秋教授认为，该病例介于DLBCL和BL之间，考虑到患者年龄和分期，可能更倾向于诊断为DLBCL，但需在报告中注明基因突变谱的情况。时云飞教授强调，病理诊断应以形态学为主，分子检测作为辅助，综合判断才能得出更准确的诊断。
临床病例讨论五
一例64 岁女性患者，因“颈部淋巴结进行性肿大1个月”入院，既往诊断为霍奇金淋巴瘤，经ABVD方案治疗后获得完全缓解，后PET-CT显示脾脏增大，淋巴结肿大，FDG代谢增高，穿刺病理提示淋巴组织增生，未见明确肿瘤累及，但NGS检测结果为阳性。
针对该病例，李小秋教授指出，体液活检比PET-CT更灵敏，出现NGS阳性而PET-CT无全身病灶的情况，大概率提示肿瘤复发，建议密切观察随访；对于 PET-CT有病灶但穿刺病理阴性的情况，若肿块较大，应再次穿刺直至明确诊断。王震教授补充道，部分基因突变可能与克隆性造血相关，但不一定意味着肿瘤进展，需要结合更多检查进行判断。
临床病例讨论六
一例62岁男性患者，因“右下颌疼痛近1月”入院，MRI检查发现右侧大脑半球占位。立体定向活检病理确诊为GCB型DLBCL。全身评估显示PET-CT仅在中枢神经系统有异常摄取，但常规骨髓检查意外发现CD5少部分阳性CD10阴性成熟小B细胞淋巴瘤。对脑组织和骨髓标本分别进行NGS，发现两者均存在MYD88 L265P突变，但其他突变谱差异显著。进一步通过IGHV基因重排分析证实两者使用不同的克隆模式。这些结果引发了是否存在双克隆的临床疑惑。
时云飞教授认为，若主要病灶在中枢，外周仅找到单克隆细胞而无明显病灶，中枢肿瘤可能为原发，外周可能是随机的单克隆性增生，需进一步通过骨髓穿刺、流式细胞仪检测等综合检查评估骨髓情况。陈文教授提出，该病例中原发中枢大B细胞淋巴瘤与骨髓中的小B细胞淋巴瘤可能存在相关性，也可能是两种不同的疾病，需要更多的证据来判断。
临床病例讨论七
一例72岁男性患者，因“反应迟钝2周，发作性抽搐1周余”入院，诊断为淋巴瘤（B细胞性）。PET-CT显示颅内、腹腔及全身多处淋巴结肿大，骨髓中也发现单克隆B淋巴细胞。相较于病例六，PET-CT显示该病例患者中枢和外周均有病灶，若不进行克隆相关性检查，临床上该如何判断是单克隆还是双克隆。
对于该病例，专家们认为情况较为复杂，需要进一步明确中枢和外周病灶的关系。时云飞教授建议通过克隆性分析判断两者的相关性，以确定治疗方案。陈文教授表示，由于无法获取组织进行分子检测，给诊断带来困难，但从目前的检查结果来看，需要考虑外周病灶是否继发累集中枢的可能性。
会议总结
会议最后，徐卫教授对本次会议中各位专家的精彩分享和深入讨论表示感谢，强调了病理诊断在DLBCL诊疗中的关键作用。徐卫教授指出，面对临床疑难病例，临床医生和病理科医生应加强沟通与协作，充分利用各种检测手段，为患者制定更精准的治疗方案。期待未来能有更多类似的交流活动，共同解决临床实际问题，推动血液肿瘤领域的诊疗水平不断提升。
复旦大学附属肿瘤医院病理科副主任、淋巴造血病理专科负责人
复旦大学附属肿瘤医院淋巴瘤多学科综合诊疗组副首席专家
中国国家卫生健康委能力建设和继续教育中心淋巴瘤专科建设项目
专家组顾问暨病理学组组长
国家癌症中心国家肿瘤质控中心淋巴瘤质控专家委员会委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）淋巴瘤专家委员会副主任委员
中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主任委员
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会常务委员暨滤泡性淋巴瘤工作组
副主任委员
中华医学会病理学分会淋巴造血系统病理学组顾问
中华医学会肿瘤学分会淋巴血液学组委员
中国老年保健协会淋巴瘤专业委员会常务委员
中国医药教育协会淋巴疾病专业委员会常务委员
中国民族医药学会精准医学分会常务理事
中国医疗保健国际交流促进会病理专业委员会常务委员
中国癌症基金会肿瘤防控与科普专家
上海市抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主任委员
上海医药行业协会血液医学转化专业委员会常务委员
《WHO造血淋巴肿瘤分类》（2024）、《WHO头颈部肿瘤分类》
（2017、2023）、 《WHO消化系统肿瘤分类》（2019、2025）及
《WHO皮肤肿瘤分类》（2023）章节作者
毕业于北京大学医学部病理系
从事病理工作10余年、侧重淋巴瘤病理诊断及科研
美国City of Hope国家癌症中心 访问学者
CSCO淋巴瘤专家委员会委员
中国抗癌协会病理专业委员会淋巴瘤学组委员
中国人体健康科技促进会淋巴瘤专业委员会 委员
中国人体健康科技促进会中枢淋巴瘤多学科诊疗专业委员会 常务委员
中国老年医学学会病理分会委员
北京肿瘤病理精准诊断研究会淋巴造血分会副秘书长
北京抗癌协会淋巴血液肿瘤专业委员会 委员
北京医学会病理学分会淋巴瘤学组委员
《中华病理学杂志》 通讯编委
南京医科大学附一院/江苏省人民医院主任医师
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会淋巴瘤学组委员
中国抗癌协会专业委员会T细胞淋巴瘤工作组委员
中国抗癌协会专业委员会霍奇金淋巴瘤工作组委员
中国医药教育协会 淋巴瘤专业委员会委员
江苏省抗癌协会，淋巴瘤专委会委员
江苏老年医学会学会，淋巴瘤分会委员
中华医学会病理学分会 头颈疾病学组委员
中国研究型医院学会 超微与分子病理专业委员
江苏省人民医院病理科副主任医师
一直从事临床病理诊断及教学科研工作
擅长淋巴造血系统疾病病理诊断
江苏省人民医院 血液科 副主任医师 医学博士 博士后在读
以第一/通讯作者在Leukemia、Haematologica、Blood cancer jornal、 British Journal of Haematology、 Cacer letters、mBio等高水平杂志发表SCI论文30余篇；
主持国家自然基金青年项目1项；中国博士后面上项目1项；作为参与人员获省部级科技进步二等奖1项、江苏省科学技术奖二等奖1项、江苏医学科技奖一等奖1项、中华医学科技奖三等奖1项、江苏省卫生厅医学新技术引进奖一等奖2项
关注How We Treat专栏，查看详细报道
排版编辑：肿瘤资讯-Paris
苏公网安备32059002004080号
