目前，激素受体阳性、人表皮生长因子受体2阴性（HR+/HER2−）早期乳腺癌 (EBC) 患者的标准治疗包括使用芳香化酶抑制剂 (AI) 或他莫昔芬 (TAM) 进行辅助内分泌治疗。为了进一步探讨AI 与 TAM 对 HR+/HER2- EBC 患者的疗效，研究人员进行了一项荟萃分析[1]，其结果于近期发表于The Breast上。【肿瘤资讯】在此进行整理，以飨读者。
研究背景
HR+/HER2−乳腺癌是EBC最常见的亚型[2]。HR+/HER2− EBC患者的治疗标准包括至少5年的辅助内分泌治疗（ET）[2,3]。历史上，TAM是首个广泛用于辅助治疗的内分泌治疗药物；随后AI类药物（如阿那曲唑、来曲唑和依西美坦）的引入和批准，最终促使治疗指南推荐绝经后患者使用AI或TAM，而绝经前HR+/HER2− EBC患者一般使用AI联合卵巢功能抑制（OFS）或TAM±OFS。
选择AI还是TAM作为辅助内分泌治疗取决于复发风险、疾病特征、绝经状态和患者偏好等因素。真实世界研究显示，两类药物的治疗模式因地区而异，通常AI占ET初始治疗的大部分[4-7]。AI和TAM的应用模式也因绝经状态不同而存在差异，绝经前患者中使用TAM的比例更高。然而，随着时间的推移，绝经前患者中AI的使用呈增加趋势，OFS的应用也逐步增多，尤其在复发风险较高的患者中[8]。
在HR+绝经后患者中，与TAM相比，AI可降低复发率[9]。针对绝经前患者的临床试验表明，AI联合OFS相比TAM联合OFS或单用TAM更具获益[10,11]。此外，基于随机临床试验（RCTs）患者个体数据的荟萃分析支持AI在降低绝经后患者复发方面优于TAM[12]。对于绝经前患者，类似的荟萃分析显示，AI联合OFS在降低复发风险方面优于TAM联合OFS[13]。这些荟萃分析纳入了所有HR+ EBC患者（无论HER2状态），因此包含HER2阳性和阴性患者[12,13]。本研究聚焦HR+/HER2− EBC患者，开展了一项AI±OFS对比TAM±OFS的试验级荟萃分析。
研究方法
研究人员通过检索主要医学文献数据库（例如PubMed；从建库至2023年10月）和会议数据（截至2023年12月），进行了一项系统性文献综述。纳入荟萃分析的研究为报告了AI与TAM对比的无病生存（DFS）风险比的3期随机对照试验（RCTs），这些研究中至少80%的患者为HR+/HER2− EBC患者（或有可用的亚组数据），无论患者的绝经状态和是否使用OFS。我们采用通用不变性方法计算DFS风险比的汇总效应估计值及95%置信区间（CI），进行了基础分析（所有RCTs），并针对仅使用非甾体芳香化酶抑制剂（NSAI）、绝经前患者和绝经后患者的RCTs进行了场景分析。
研究结果
系统性文献综述
通过系统性文献检索共获得136项研究，从中筛选出5项RCTs（SOFT、HOBOE、BIG 1–98、N-SAS BC03及NCT01352091）纳入荟萃分析（表1）。
表1
HOBOE试验包含两个AI治疗组（来曲唑+OFS；或唑来膦酸+来曲唑+OFS）与TAM+OFS的对比，每个AI组均独立进行比较。NCT01352091试验中，患者先接受2–3年TAM治疗，随后随机分配至阿那曲唑+戈舍瑞林组或继续TAM组（总治疗时长为5年）。需注意的是，TEXT试验未纳入本次荟萃分析，因其已发表数据与SOFT试验合并，故不符合系统性文献综述的纳入标准。
在5项RCTs中，3项针对绝经前患者，2项针对绝经后患者（表1）。非甾体类AI（4项试验）为最常用的TAM对照药物。5项试验共纳入7138例患者，中位随访时间为2.8–12年：SOFT（12年）、HOBOE（AI组均为8.6年）、BIG 1–98（8.1年）、N-SAS BC03（3.5年）及NCT01352091（2.8年）。
荟萃分析：基础案例与情景分析
在基础案例与情景分析中，异质性指数I²=0表明无显著异质性，因此固定效应模型（FEM）与随机效应模型（REM）结果一致。基础案例分析（纳入全部5项RCTs）显示，与TAM±OFS相比，AI±OFS显著改善DFS，合并风险比为0.68（95%CI：0.61–0.76；P<0.0001）（图1A），对应复发或死亡风险降低32%。针对仅纳入非甾体类AI（NSAI）研究（HOBOE、BIG 1–98、N-SAS BC03及NCT01352091）的情景分析结果与基础案例一致，NSAI±OFS显著优于TAM±OFS（合并风险比=0.68，95%CI：0.59–0.78；P<0.0001）（图1B）。
在仅包含绝经前患者的研究（SOFT、HOBOE及NCT01352091）中，AI+OFS组的DFS显著优于TAM±OFS组（合并风险比=0.65，95%CI：0.56–0.76；P<0.0001）（图1C）。针对绝经后患者的研究（BIG 1–98与N-SAS BC03）同样显示AI对比TAM的DFS获益，合并风险比为0.72（95%CI：0.61–0.86；P=0.001）（图1D）。
敏感性分析
将TEXT试验数据（与SOFT试验数据合并）纳入所有基线研究后，结果仍保持一致，支持AI±OFS的疗效优势。固定效应模型（合并风险比=0.74；95%CI：0.67–0.81）与随机效应模型（合并风险比=0.72；95%CI：0.64–0.82）均显示相似结果，异质性为I²=2%（表2）。在仅纳入绝经前患者的情景分析中（含TEXT数据），固定效应与随机效应模型结果一致（合并风险比=0.77；95%CI：0.69–0.85），异质性I²=0。
表2
研究结论
本荟萃分析比较了AI联合OFS与TAM联合OFS的疗效，分析了5项试验中发表的DFS数据。因这些试验中总生存期（OS）数据有限，故未纳入分析。结果显示，与TAM±OFS相比，AI±OFS可降低复发风险，这一结果在基础分析、仅使用NSAI的治疗方案，以及绝经前和绝经后患者中均一致。这些发现与先前的分析一致，进一步支持AI较TAM在辅助治疗HR+/HER2− EBC上或可更为有效。
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