鼻咽癌是起源于鼻咽黏膜上皮的恶性肿瘤，其发生主要与EB病毒感染、饮食、环境和遗传易感性等因素有关。在全球范围内，每年约有13.3万新发病例和8万例死亡病例，且具有明显的地域分布特征，在亚洲尤为高发[1]。我国是鼻咽癌高发国家，约75%的患者在初次诊断时已处于局部晚期。目前，诱导化疗联合同期放化疗是我国指南推荐的局部晚期鼻咽癌的标准治疗方案，但仍有部分患者在治疗后会出现复发或远处转移[2]。近年来，随着免疫治疗的发展，多项Ⅲ期临床研究（如BEACON[3]、RATIONALE-309[4]）证实，免疫联合化疗可显著改善局部晚期或转移性鼻咽癌患者的生存预后，为治疗提供了新方向。
本病例为一例局部晚期鼻咽癌伴双颈淋巴结转移患者，经诱导化疗联合替雷利珠单抗后，采用放化疗，后续针对腹股沟转移淋巴结行手术切除并持续免疫维持（患者拒绝化疗），实现长达3年以上的疾病稳定。该案例不仅体现了免疫治疗在EB病毒相关肿瘤中的独特优势，也为耐受性差或无法耐受强化疗的患者提供了“去化疗”维持策略的实践参考。
患者基本情况及入院检查
患者：男性，50岁，重庆人
主诉：右颈淋巴结肿大半年余
既往史、个人史、家族史：无殊
患者2021年5月无意间自行扪及右侧颈部肿大淋巴结，大小约2*1cm，质韧，边界清楚，无压痛，无局部红肿，表面无破溃。自觉无不适。
2021-5-1就诊深圳市龙岗区第五人民医院，行头颈CT检查：右侧鼻咽区改变，双侧颈动脉鞘淋巴结增大。颈部彩超：右颈部可见多个低回声结节，较大者约26*10mm。自行消炎治疗后自觉淋巴结无明显改变。
后患者感右颈淋巴结较前增大、增多，最大者直径约4cm，余症状同前。
2021年9月就诊于深圳市第三人民医院，病理示（右侧咽隐窝、鼻咽顶壁）非角化型未分化性癌。
后至中国医学科学院肿瘤医院深圳医院就诊
查体：右颈部II、III区可扪及多发肿大淋巴结，部分融合，大者约4*4cm，质硬，活动度一般，局部无红肿压痛，边界清楚，表面皮肤正常。颅神经检查阴性。
病理会诊：（右侧咽隐窝、鼻咽顶壁肿物）符合鼻咽癌，非角化性，未分化型。
免疫组化结果显示：P16(-)，CK5/6(-)，EGFR(-)，p63(-)。
原位杂交结果显示：EBER(+)。
入院检查：2021-10-18 MRI示鼻咽右侧壁及右侧咽隐窝粘膜增厚，可疑累及右侧腭帆张肌及腭帆提肌；右侧颈部Ⅰ-Ⅴ、Ⅶ区及左侧颈部Ⅱ、Ⅶ区见多发肿大淋巴结。
2021-10-18 MRI
2021-10-09 PET-CT示鼻咽右侧壁及顶后壁软组织增厚，伴代谢增高，结合病理符合鼻咽癌。 2.双颈多区淋巴结（详见上述），伴代谢增高，考虑淋巴结转移。 右侧颞部皮下及左颈Ⅲ、Ⅵ区小淋巴结，伴代谢增高，警惕转移。
2021-10-09 PET-CT
EBVDNA：<4.00E+02
诊断：鼻咽非角化性未分化型癌颈部淋巴结转移cT1N3M0 IVA期（AJCC8th），累及右侧咽隐窝、鼻咽顶壁，双颈多发淋巴结转移（右侧颈部Ⅰ-Ⅴ、Ⅶ区及左侧颈部Ⅱ、Ⅶ区转移）
2021-10~2021-12 诱导化疗联合免疫治疗
· 分别于2021-10-20、2021-11-12行2周期诱导化疗联合免疫治疗（吉西他滨1.7g d1，d8，顺铂135mg分3天，替雷利珠单抗 d1），化疗后患者出现3度中性粒细胞下降，予升白治疗后白细胞恢复。
· 2021-12-03行第3周期化疗，吉西他滨、顺铂予减量至80%（吉西他滨1.35g d1，d8，顺铂108mg分3天，替雷利珠单抗 d1）
疗效评估：2周期诱导后内镜（2021-11）：鼻咽部肿物较前消退，考虑病变残留。3周期诱导后MRI（2021-12-28）示：1、鼻咽右侧壁及右侧咽隐窝粘膜增厚，较前变薄，现最厚处约0.3cm（图902-11），T1WI呈等信号，T2WI/FS呈稍高信号，DWI呈高信号，增强明显强化，可疑累及右侧腭帆张肌及腭帆提肌，未见明确累及余鼻咽结构。2、右侧颈部Ⅰ-Ⅴ、Ⅶ区及左侧颈部Ⅱ、Ⅶ区见多发转移淋巴结，均较前明显缩小，增强扫描呈明显强化，现大者约1.5×1.2cm（图1002-25）。3、双侧蝶窦、筛窦、上颌窦及右侧乳突炎症，较前减轻。
3周期诱导后EB病毒定量（2021-12-31）： EBVDNA:<4.00E+02
2周期诱导后内镜（2021-11）
3周期诱导后MRI（2021-12-28）：前（上）后（下）
2022-01~2022-02 放疗+化疗
· 2022-01-06 至2022-2-22行放疗，采用VMAT技术
· 2022年01月07日、02月07日行2周期顺铂100mg/m2 分3天化疗
· 治疗期间出现2度中性粒细胞降低、II度放射性皮炎、II度黏膜炎，给予对症治疗后缓解
疗效评估：放疗后1月内镜（2022-3）示瘢痕样改变。放疗后1月MRI（2022-3）示：1、鼻咽右侧壁及右侧咽隐窝粘膜增厚，大致同前，现最厚处约0.3cm，增强明显强化，右侧腭帆张肌及腭帆提肌信号稍欠均匀，未见明确累及余鼻咽结构。2、右侧颈部Ⅰ-Ⅴ、Ⅶ区及左侧颈部Ⅱ、Ⅶ区见多发转移淋巴结，均较前缩小，增强扫描呈明显强化，现大者约1.3×1.0cm。
放疗后1月内镜（2022-3）
放疗后1月MRI（2022-3）
2022-03至2022-12 维持化疗
因复查提示右颈淋巴结残留，给予卡培他滨650mg/m2 bid d1-21 q3w维持治疗。期间规律复查，肿瘤未见明确进展。
2023-02淋巴结切除术
2022-12患者自扪及左侧腹股沟区淋巴结肿大。复查PET-CT及超声检查，提示左侧髂血管旁及左侧腹股沟区肿大淋巴结，考虑转移。病理穿刺示：（超声送检穿刺-左侧腹股沟淋巴结）有癌细胞，建议加免疫细胞化学检查。免疫细胞学结果显示：AE1/AE3(3+)，P40(-)；原位杂交结果显示：EBER(少数+)。 EBV-DNA 889copy/ml。
· 患者髂血管旁及腹股沟淋巴结转移，于2023-02-16行左侧髂血管淋巴结切除术+左侧腹股沟淋巴结切除术
术后病理：（左侧腹股沟淋巴结、左髂外血管旁淋巴结）淋巴结内见分化差的恶性肿瘤浸润，结合病史及免疫组化结果，符合转移性鼻咽癌。免疫组化结果显示：AE1/AE3(3+)，P63(-)，CD30(-)，CD38、CD138(浆细胞+)，EGFR(1+)，PD-L1（22C3；Ventana BenchMark ULTRA）（CPS:10），PD-L1 Neg（-）。原位杂交结果显示：EBER(+)。
2023-03至今 PD-1单药维持治疗
术后患者拒绝全身化疗，应用替雷利珠单抗 240mg q21d维持治疗至今，2年+复查未见复发。
盆腔MRI复查
a2025-2末次复查：瘢痕样改变，未见明确复发征象
治疗小结
本期特邀专家——兰凤鸣 教授
中国医学科学院肿瘤医院深圳医院放疗科 副主任医师
医学博士，硕士生导师，头颈部肿瘤放疗
中华医学会放射生物治疗学分会 委员
广东省抗癌协会鼻咽癌专委会 委员
广东省医师协会放射治疗医师分会 委员
深圳市抗癌协会 委员
深圳市医师协会肿瘤科分会 委员
深圳市医学会放疗专委会委员
获得中国抗癌协会科技奖二等奖、深圳市后备人才、龙岗区深龙英才
专家点评
本例患者为EB病毒阳性局部晚期鼻咽癌（LANPC），初诊时已伴双颈广泛淋巴结转移，传统同步放化疗的远期生存获益有限。基于BEACON等研究证据，替雷利珠单抗联合GP诱导治疗，随后进行CCRT及替雷利珠单抗辅助治疗，可显著提高患者的完全缓解率（CRR）。本病例也采用了该方案的诱导治疗，2周期后即获得影像学部分缓解，显示免疫联合化疗的协同增效作用。从生物学特征层面，鼻咽癌的淋巴细胞浸润丰富，PD-L1的表达较高，被认为是免疫治疗的理想瘤种。替雷利珠单抗是一种抗PD-1抗体，对PD-1具有高度的亲和力和特异性；其Fc段经过了基因工程改造，能够更大限度地减少FcγR与巨噬细胞的结合，从而消除了抗体依赖的细胞介导吞噬作用，后者是T细胞清除和抗PD-1治疗潜在耐药的机制。
在后续治疗中，患者接受吉西他滨维持治疗9个月后出现髂血管旁及腹股沟淋巴结转移，手术切除后，因拒绝放疗而仅采用替雷利珠单抗一线维持治疗，再次获得稳定缓解。在晚期NPC一线治疗的关键Ⅲ期RATIONALE-309研究中，对比安慰剂联合化疗，替雷利珠单抗联合化疗显示生存获益，并基于该研究获得晚期一线适应症的获批并进入 2023年国家医保目录。本病例中，患者因个人原因拒绝化疗，但通过替雷利珠单抗单药维持治疗，依然实现了长期的疾病稳定，为无法耐受化疗或拒绝化疗的患者提供了“去化疗”维持策略的实践参考。未来需进一步探索生物标志物指导下的治疗降阶策略，优化“免疫+”模式的序贯方案，从而在疗效与安全性间取得最佳平衡，推动鼻咽癌慢病化管理进程。
1. World Health Organization.International Agency for Research on Cancer. Cancer Fact Sheets – Nasopharynx (Globocan 2020) .
https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/cancers/4-Nasopharynx-fact-sheet.pdf
2. Lee AW, Lau WH, Tung SY, et al. Preliminary results of a randomized study on therapeutic gain by concurrent chemotherapy for regionally-advanced nasopharyngeal carcinoma: NPC-9901 trial by the Hong Kong Nasopharyngeal Cancer Study Group. J Clin Oncol. 2005;23(25):6046-6054
3. Hai-Qiang Mai, Sai Lan Liu, Qiu-Yan Chen, et al. Tislelizumab versus placebo combined with induction chemotherapy followed by concurrent chemoradiotherapy and adjuvant tislelizumab or placebo for locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma: Interim analysis of a multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind, phase 3 trial. 2024 ASCO. Abstract 6001. https://doi.org/10.1200/JCO.2024.42.16_suppl.60
4. Yang Y, Pan J, Wang H, et al. Tislelizumab plus chemotherapy as first-line treatment for recurrent or metastatic nasopharyngeal cancer: A multicenter phase 3 trial (RATIONALE-309). Cancer Cell. 2023;41(6):1061-1072.e4. doi:10.1016/j.ccell.2023.04.014
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