胃癌作为一种常见的消化道恶性肿瘤，具有起病隐匿、异质性高、预后较差等特点。根据中国国家癌症中心（NCC）公布的最新癌症统计数据显示，胃癌的发病率位列第五，死亡率位列第三，疾病负担相当严重。我国作为全球胃癌新发病例最多的国家，新发病例占全球的 47%，且80%以上的患者就诊时已属局部进展期或晚期，预后相对较差。腹膜转移作为胃癌的一种常见转移形式，是局部晚期/晚期胃癌患者死亡的首要原因。在临床诊断的胃癌中，将近20%的患者在术前或术中确诊合并同时性腹膜转移，而有超过50%的T3、T4期患者在根治性切除术后发生腹膜转移。胃癌腹膜转移的诊疗一直是一个临床痛点和难点，近年来随着以PD-1/PD-L1单抗为代表的免疫治疗的出现和多学科治疗模式（MDT）的成熟，为胃癌腹膜转移患者带来了新的曙光。本期分享一例胃癌同时性腹膜转移患者经 MDT 指导综合治疗后达到长生存的病例。
患者基本情况及入院检查
◆ 患者，女，44岁。2021-08-16我院胃镜提示：胃体大弯侧中下部可见一新生物，延伸至胃窦，局部隆起，表面见溃疡，覆污秽苔。病理提示：（胃体）低分化腺癌。免疫组化：HER-2（-），pMMR， PD-L1 CPS=20分。
◆ 2021-08-17 血红蛋白69g/L，粪便潜血（+），CEA，CA125，CA199，AFP均在正常范围。
◆ 2021-08-17 胃低张增强CT提示：胃大弯侧壁不均匀增厚，局部凹陷，周边隆起，黏膜僵硬，周围脂肪间隙模糊，可见肿大淋巴结。2021-08-18 PET-CT（FDG）提示：胃体大弯侧胃壁增厚，胃周多发淋巴结，代谢增高，上述考虑恶性病变，胃癌并多发淋巴结转移可能。
◆ 临床分期：cT4aN+M0。
诊疗经过
◆ 腹腔镜探查—临床精准分期
对于临床分期为cT4N+的胃癌患者，CSCO指南推荐进行腹腔镜探查评估腹膜微小转移的可能性，从而对患者进行更加精准的临床分期。因此，在经过MDT讨论，给予输血治疗后，于2021-09-02行腹腔镜探查：无腹水，肝脏未探及明显结节病灶。肿瘤位于胃窦及胃体下部大弯侧，侵及浆膜，并局部侵犯结肠脾曲肠壁，右侧膈顶、大网膜以及横结肠系膜见可疑结节，腹膜肿瘤指数（PCI）：5分。因分期晚合并腹腔转移，不建议扩大手术，遂行“大网膜结节活检术+腹腔热灌注化疗管置入术” ，术后分别于第1、3、5天行3次腹腔热灌注化疗（多西他赛+顺铂）。术后病理报告：（大网膜）转移性腺癌，结合临床及免疫组化表型，符合消化道来源。因此，修正临床分期：cT4bN+M1。
◆ 转化治疗（XELOX+替雷利珠单抗）
· 经过MDT讨论后，决定进行转化治疗：于2021-09-15，2021-11-03，2021-11-24依次接受了XELOX（奥沙利铂 200mg ivdrip, d1+卡培他滨 1.5g po bid, d1~d14）+免疫治疗（替雷利珠单抗 200mg ivdrip, d1）共3周期。2021-09-22夜间患者突发呕血，量约600ml，处理：①急诊胃镜止血：胃镜发现胃窦体交界小弯侧可见一巨大溃疡，周边环堤样隆起，溃疡表面白苔附着，局部可见红色基底，考虑胃Ca（Borrmann IV型）伴出血Forrest IIc级，给予镜下喷洒止血，消化道出血停止。②再出血的预防：放射治疗，2021-10-25至2021-11-12行胃癌原发灶IGRT（37.5Gy/15F）。
· 2021-12-16 通过CT等评估疗效为部分缓解（PR），MDT讨论建议继续原方案治疗；于2021-12-30、2022-02-07行第4、5周期转化治疗（XELOX+替雷利珠单抗）。
· 2022-03-04（距放疗结束15周）疗效评估持续PR，此时MDT讨论建议再次行腹腔镜探查，根据探查结果再决定是否行根治性手术治疗。
◆ 手术治疗
· 2022-03-09行腹腔镜探查提示：无腹水，盆腔、腹膜、肝脏、肠系膜、横结肠表面可见肿瘤退缩痕迹，原发灶位于胃窦体交界大弯侧，横结肠表面转移灶亦为退缩表现。PCI：0分（详见腹腔镜图片）。根据腹腔镜探查结果，转化效果较好，肿瘤可达到R0切除，遂行“胃大部切除伴胃-空肠吻合术（Billroth Ⅱ式）+横结肠部分切除/吻合术+腹腔热化疗管置入术。术后分别于第1、3、5天行3次腹腔热灌注化疗（多西他赛+顺铂）。术后病理：肿瘤部位：胃体；肿瘤大小：2cm×2cm×0.8cm；组织学类型：腺癌；组织学分级：G3；Lauren分型：弥漫型；肿瘤浸润深度：肿瘤侵及浆膜下纤维脂肪组织；近切缘：未见癌；远切缘：未见癌；网膜（放射状）切缘：未见癌；脉管侵犯：未见；神经侵犯：未见；横结肠肠壁可见癌浸润，两手术断端未见癌浸润。送检（腹膜结节、横结肠系膜结节）组织内见纤维组织增生伴慢性炎性细胞浸润，局灶泡沫细胞聚集，考虑为肿瘤治疗后反应。淋巴结（31枚）未见癌转移。病理分期(pTNM) ：ypT4bN0M0，TRG评分：1。
◆ 术后治疗和随访
· 术后于2022-04-10、2022-05-12、 2022-06-02行术后第1、2、3周期辅助治疗（XELOX+替雷利珠单抗），然后维持治疗：卡培他滨+替雷利珠单抗维持治疗至术后1年。术后定期随访，截至2025-02-14，CT未见肿瘤复发转移征象。
疗效评估
影像学评估
第一次疗效评估
2021-12-16 胃低张增强CT：胃充盈良好，胃体胃大弯侧胃壁增厚伴黏膜面凸凹不平，明显强化，周围脂肪间隙稍模糊，见少许絮状影。与前片（2021-08-16）对比：胃大弯侧胃壁增厚胃壁较前略变薄，周围淋巴结较前缩小。
第二次疗效评估
2022-03-01 胃低张增强CT：胃充盈良好，胃体下部-胃窦区胃壁不均匀增厚（较厚处约 13mm，增强显示黏膜层明显强化），周围脂肪间隙稍模糊，见少许絮状影及均匀强化小淋巴结。与前片（2021-12-16）对比：胃大弯侧胃壁增厚胃壁较明显变薄，周围淋巴结明显缩小。
2022-03-07 复查胃镜
（5周期转化治疗后）
胃镜病理结果：（胃体活检）送检胃黏膜组织呈慢性炎性改变，黏膜固有层内可见嗜酸性物质沉积，必要时请临床再次送检。免疫组化呈：CK（腺体+）。
转化治疗前后腹腔镜探查
本期特邀专家——
武汉大学中南医院 MDT 团队
专家点评
胃癌腹膜转移早期往往无特殊临床表现，诊断困难；晚期常伴随恶性腹水、严重时可继发肠梗阻等，治疗困难，患者预后极差。近年来随着肿瘤细胞减灭术（CRS）联合腹腔热灌注化疗（HIPEC），以及腹腔化疗在腹膜转移中的证据逐步增加，胃癌腹膜转移人群的生存也得到进一步的延长。评估腹膜转移程度的腹膜肿瘤指数（PCI）评分和评估CRS手术切除程度的肿瘤细胞减灭程度（CC）评分是影响患者预后的两个关键因素。目前，以外科手术为主的综合治疗是胃癌腹膜转移的有效治疗模式，其中，对病情的准确评估以及进行多学科诊疗（MDT）发挥着至关重要的作用，而免疫治疗的加入也为患者带来了新的曙光。
本案例报告了一例胃癌同时性腹膜转移的患者，基于多次的MDT讨论，在规范化治疗的基础上对患者制定了个体化诊疗方案，最终取得了较好的治疗效果。在对该患者的治疗过程中，我们有以下体会：首先，规范的术前诊断与MDT是治疗成功的关键。本例患者在初诊时通过系统性影像学评估明确病情处于局部进展期（cT4N+M0），针对这个患者，我们及时组织了MDT讨论，制定了腹腔镜探查进一步临床分期的方案，结果发现了影像学检查（增强CT和PET-CT）未探及到的横结肠侵犯以及小范围腹膜转移，经过多点活检，证实了胃癌同时性腹膜转移的诊断（cT4bN+M1）。基于准确的临床分期信息，考虑到患者年轻（44岁）、体能状态好（ECOG PS 1分）、腹膜转移程度轻（PCI评分5分）、免疫优势人群（PD-L1 CPS=20分）等特点，制定了腹腔热灌注化疗后进行免疫联合化疗的转化治疗方案。在后续的治疗过程中，MDT始终伴随患者病情前行，贯穿于消化道出血的急诊内镜处理和放疗预防、疗效评估、手术时机选择以及术后辅助治疗方案的制定，为患者的成功治疗保驾护航。
其次，免疫治疗的加入明显提高了治疗反应率，为患者带来了根治性手术机会。既往晚期胃癌患者通过化疗实现转化的概率不超过10%，而免疫治疗的引入明显提高了肿瘤退缩率，增加了获得R0手术切除的机会。特别是针对腹膜转移这一临床痛点，RATIONALE-305研究进行了大胆探索，纳入了占比高达44%的胃癌同时性腹膜转移患者，亚组分析结果振奋人心，腹膜转移患者也能从替雷利珠单抗联合化疗中有显著的生存获益。特别对于PD-L1评分较高的胃癌腹膜转移患者，本身可能是免疫治疗的优势人群，而这一优势在本例患者身上得到了充分体现：通过5个周期替雷利珠单抗联合奥沙利铂和卡培他滨治疗，影像学评估显示疗效明显，肿瘤原发灶和胃周淋巴结较前明显缩小，内镜检查也证实了原发灶的明显缓解，由最初大溃疡转变为瘢痕样改变。术后病理评估呈现良好治疗反应（TRG 1级），充分证实了免疫治疗联合化疗良好的转化效果。
再次，放疗及腹腔热灌注化疗的加入为患者添砖加瓦。目前，非食管胃结合部胃腺癌的术前放疗缺乏高级别循证医学证据支持，但在免疫治疗时代，放疗已被多项基础和临床前研究证实与免疫具有协同增效的作用，因此放疗在接受免疫治疗的胃癌患者中的地位可能需要重新被定义，但这还需要高质量的临床试验加以证实；另外，放疗在胃原发病灶出血中的止血作用也不容忽视，一方面放疗可导致血管闭塞，另一方面放疗后肿瘤组织的急性水肿可挤压小血管压迫止血，而随着放疗效应的持续，肿瘤组织和其小静脉都逐渐萎缩，因此展现出良好的止血效果。
最后，患者及其家属的高依从性也是治疗成功的关键因素之一。从确诊癌症之初的惊恐到腹腔镜探查后的再次打击，从最初接受免疫联合化疗治疗方案到中途消化道出血住进重症监护室，从规律完成5个周期治疗后接受大手术到术后的辅助维持治疗及定期规律复查，他们始终保持对主管医生及MDT团队的信任，密切关注疾病变化情况和不良反应，这种积极配合确保了治疗方案的顺利实施，最终实现了理想的治疗效果。
综上所述，本团队所展示的病例强调了在MDT指导下的规范化诊治及个体化治疗在胃癌腹膜转移治疗中的重要性，对于这类PCI评分较低且PD-L1 CPS评分较高的胃癌腹膜转移患者，免疫治疗的加入可能会取得令人惊喜的效果，同时腹腔热灌注化疗对于腹膜转移灶的控制以及放射治疗对于肿瘤原发灶及胃周淋巴结的控制可能发挥奇效，为未来胃癌腹膜转移治疗策略的制定提供了新的见解。
排版编辑：肿瘤资讯-高惠
下期预告
替雷利珠单抗联合化疗胃癌一线治疗PFS超2年，进展后替雷利珠单抗跨线治疗，二线PFS再超19个月
往期回顾：
【胃癌】转“胃”为安——一例转移性胃癌患者经替雷利珠单抗联合SOX治疗后成功转化达到病理完全缓解
【胃癌】救难“介胃”，白鱼“入”舟——一例转移性胃癌患者经替雷利珠单抗联合介入后达到完全缓解并长期获益
【胃癌】“胃”来可期：一例HER2阳性胃癌患者围术期应用替雷利珠单抗联合方案达到病理完全缓解并长期获益
【胃癌】替雷利珠单抗联合化疗为晚期多发转移胃癌带来持久获益：持续PR至今，PFS已超17个月
【胃癌】一例胃癌肝转移患者经替雷利珠单抗联合化疗方案后获得手术机会并获得长期生存
【胃癌】一例食管胃结合部腺癌患者围手术期应用替雷利珠单抗联合方案达到病理完全缓解并长期获益
【胃癌】一例晚期胃癌患者经替雷利珠单抗联合化疗治疗后成功转化手术并获得长期生存
【胃癌】替雷利珠单抗联合化疗为胃癌肝转移患者带来持久获益：DOR超过66个月
【胃癌】晚期贲门癌伴多发肝转移患者经替雷利珠单抗联合化疗治疗后获长期缓解，DOR超过53个月
【胃癌】胃肝样腺癌术后肝转移，免化治疗后临床获益超五年，完全缓解超四年
【胃癌】一例胃癌肝转移合并腹膜转移患者一线化免治疗后实现持续缓解
【胃癌】贲门癌术后腹膜后淋巴结转移患者经替雷利珠单抗联合化疗治疗后DOR达4年
【胃癌】一例胃癌术后复发转移患者一线化免联合达临床完全缓解（cCR），免疫单药维持实现51个月持续cCR
【胃癌】 替雷利珠单抗联合化疗一线治疗低分化胃腺癌：一例PFS超4年的长期生存案例
【胃癌】一例胃癌肝转移患者一线化免联合持续缓解43个月后成功进行手术，达到无疾病证据（NED）状态
【胃癌】一例胃癌术后复发转移患者一线化免联合PFS超54个月
【胃癌】一例后腹膜淋巴结转移胃癌患者经化免治疗后高质量生存，PFS超过55个月
苏公网安备32059002004080号
