胃癌（GC）是一种常见的消化道恶性肿瘤，我国胃癌患者具有分期晚、肿瘤负荷大、异质性强及预后差的特点，近一半的患者确诊时已为晚期。转移性胃癌的5年生存率不足10%[1]。肝脏是胃癌最常见的血行转移靶器官，IV期胃癌患者肝转移发生率高达40%[2]。近年来，包括RATIONALE-305研究在内的多项III期临床研究已经证实免疫治疗的加入可以显著改善晚期HER2阴性胃癌患者的远期生存[3]，但也有研究表明GC患者发生肝转移可能是免疫治疗期间全身进展的预测因素，与较差的总生存（OS）相关[4]。本案例报告介绍了一例晚期胃癌伴多发肝转移患者，接受卡培他滨加奥沙利铂（XELOX）方案联合替雷利珠单抗治疗持续43个月部分缓解（PR）后成功进行手术R0切除，达到无疾病证据（NED）状态。
患者基本情况
患者：男，63岁。
主诉：2020-01反复黑便，2020-06大便带血，2020-07月就诊当地医院。
既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病史。无心脏病、高血压、糖尿病史。否认重大外伤史和输血史。
个人史：出生于原籍，无烟酒药物等不良嗜好，无疫水接触史，无特殊化学品及放射性物质接触史。
过敏史：无食物、药物过敏史。
家族史：有。
疾病检查及诊断
2020-07至2020-08月进行疾病诊断检查，检查及诊断结果如下：
· CT及上腹部MR平扫＋增强诊断：胃窦部胃壁不均匀增厚，最厚约14mm，边界欠清，较明显强化，考虑胃癌可能性大。肝内可见多发稍低密度灶，边界欠清，不均匀强化，考虑转移瘤可能。
· 胃十二指肠镜＋结肠镜检查：胃窦前壁及小弯侧见一溃疡型肿物，大小约4*3cm，溃疡底覆白苔，周边黏膜呈围堤状隆起，胃壁稍僵硬，蠕动较差，予活检4块送检。
· 病理：（胃窦肿物活检）镜检为中分化腺癌，Lauren 分型：肠型。
· 免疫组化结果：HER2（2+）FISH阴性，MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），pMMR，EBER（-）。
最终诊断：胃窦中分化腺癌伴多发肝转移。
一线治疗经过及疗效
◆ 2020-08-24患者自愿入组RATIONALE-305 “一项对比替雷利珠单抗（BGB-A317）联合铂类药物及氟嘧啶类与安慰剂联合铂类药物及氟嘧啶类作为局部晚期不可切除的或转移性的胃或胃食管结合部腺癌一线治疗的安全性和有效性的随机、双盲、安慰剂对照3期临床研究”。研究结束后揭盲显示该患者在替雷利珠单抗治疗组。
◆ 2020-09-01开始接受替雷利珠单抗联合奥沙利铂+卡培他滨5程，2程后评价疾病稳定（SD），4程后评价PR，5程后患者出现2度手足综合征，第6程仅使用替雷利珠单抗维持治疗。
◆ 2021-01-18开始，患者接受替雷利珠单抗+卡培他滨维持治疗50程，第16程因手足综合征行替雷利珠单抗维持治疗，其余治疗过程顺利。治疗33周期后患者肝内转移灶消失，此后肝转移灶持续完全缓解（CR）。
◆ 2023-10-20患者复查胃镜显示胃窦前臂可见溃疡型肿物，病变处见胃壁黏膜层、黏膜下层分界不清，呈低回声增厚，病灶累及固有肌层，肿物最厚处约9.02mm。检查诊断为胃窦部肿物呈治疗后改变。
◆ 2024-02-15患者出组，出组后定期复查，未接受其他抗肿瘤治疗。
手术切除及术后病理
◆ 经MDT讨论考虑患者肝转移在影像学上已经不可见，胃窦部肿物稳定且没有手术禁忌，可以采取手术方式达到根治性治疗。
· 术前CT检查（2024-05-20）：胃腔充盈尚可，胃窦壁近幽门处胃壁均匀稍增厚，黏膜显示欠清，最厚处约12mm，均匀强化。
· 术前胃镜检查（2024-06-17）显示胃窦前臂可见溃疡型肿物，大小约4*3cm，检查诊断为胃窦部肿物。
◆ 2024-07-03我院行腹腔镜下远端胃大部切除伴胃空肠吻合+空肠空肠侧侧吻合+胃周区域淋巴结清扫术。
◆ 术后病理：远端胃切除标本，中分化腺癌，Lauren分型：肠型。肿瘤侵及固有肌层（T2），可见脉管内癌栓，未见神经束侵犯，上下切缘未见癌。淋巴结：送检10组淋巴结，共49枚，其中7枚见腺癌转移（第5组淋巴结7/9转移）。治疗反应病理退缩2级（NCCN系统），术后病理分期为ypT2N3aMx。
◆ 定期复查。
安全性
· 患者在第6程、第16程治疗前发生2级手足综合征，分别停止使用CapeOX/卡培他滨后缓解；
· 第42程治疗后胸闷，自行缓解；
· 第54程后腹泻，最多5次/天，对症治疗后缓解；
· 治疗期间无其他不良反应。
近期随访
患者术后正在接受替吉奥单药辅助治疗，定期随访，未出现肿瘤复发迹象。
本期特邀专家——邱妙珍 教授
中山大学肿瘤医院内科主任医师，博士生导师
教育部青年长江学者
广东省自然科学杰出青年基金获得者
美国约翰霍普金斯大学博士后
ESMO Merit Award获得者
美中抗癌协会 & 亚州癌症研究基金获得者
中国抗癌协会“胃癌未来科学家奖”一等奖
人民好医生（胃癌领域）金山茶花.杰出贡献奖
入选2024全球前2%顶尖科学家“年度科学影响力排行榜”
主持科技重大专项子课题、国自然面上等国家级和省部级基金11项
荣获国家科技进步二等奖和省部级科技进步一等奖等奖项4项
CSCO胃癌专家委员会委员、CSCO胃癌指南撰写成员
在BMJ、JAMA Oncol、Signal Transduct Target Ther等杂志发表第一/通讯作者SCI论文80余篇，H-index 47
专家点评
本案例通过一例63岁胃窦中分化腺癌伴多发肝转移患者超40个月持续治疗过程，展现了免疫联合化疗实现深度缓解后手术根治的可能性。患者初诊时即存在胃窦部原发灶（T3-4）及肝内多发转移（M1），经替雷利珠单抗+XELOX方案治疗后4周期后达PR，后续维持治疗中肝转移灶持续缩小至影像学消失，原发灶也有明显退缩，最终通过MDT评估成功实施R0切除，术后病理证实达到NED状态，是晚期胃癌伴肝转移患者长期生存的范例。在2025年ASCO-GI会议上我们公布了RATIONALE-305研究肝转移和腹膜转移的亚组分析结果，显示肝转移患者能从免疫治疗中获益，该患者就是其中的典型代表，我们观察到肝转移灶对免疫治疗的完全消退，有意思的是该患者在影像学明显退缩，肝脏病灶在超40个月的免疫治疗后影像学上不可见，但术后病理发现7枚淋巴结转移（ypT2N3a），TRG为2，提示胃癌的高度异质性，原发灶和转移灶对免疫联合化疗的表现不同，本案例的手术切除是在充分的内科治疗，且转移灶已经影像学不可见的前提下，在MDT讨论后进行的，这类患者的治疗持续时间、手术介入标准及术后治疗模式仍无定论，亟待更大样本研究验证。
1. Zeng H, Chen W, Zheng R, et al. Changing cancer survival in China during 2003–15: a pooled analysis of 17 population-based cancer registries[J]. The Lancet Global Health, 2018, 6(5): e555-e567.
2. Qiu MZ, Shi SM, Chen ZH, et al. Frequency and clinicopathological features of metastasis to liver, lung, bone, and brain from gastric cancer: a SEER-based study. Cancer Med 2018; 7: 3662–3672.
3. Qiu MZ, Oh DY, Kato K, et al. Tislelizumab plus chemotherapy versus placebo plus chemotherapy as first line treatment for advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma: RATIONALE-305 randomised, double blind, phase 3 trial. BMJ. 2024 May 28;385:e078876.
4. Motoo I, Ando T, Hamashima T, et al. Liver metastasis affects progression pattern during immune checkpoint inhibitors monotherapy in gastric cancer. Front Oncol 2023; 13: 1193533.
排版编辑：肿瘤资讯-高惠
下期预告
一例胃癌术后复发转移患者一线化免治疗后实现临床完全缓解，OS超81个月
往期回顾：
【胃癌】转“胃”为安——一例转移性胃癌患者经替雷利珠单抗联合SOX治疗后成功转化达到病理完全缓解
【胃癌】救难“介胃”，白鱼“入”舟——一例转移性胃癌患者经替雷利珠单抗联合介入后达到完全缓解并长期获益
【胃癌】“胃”来可期：一例HER2阳性胃癌患者围术期应用替雷利珠单抗联合方案达到病理完全缓解并长期获益
【胃癌】替雷利珠单抗联合化疗为晚期多发转移胃癌带来持久获益：持续PR至今，PFS已超17个月
【胃癌】一例胃癌肝转移患者经替雷利珠单抗联合化疗方案后获得手术机会并获得长期生存
【胃癌】一例食管胃结合部腺癌患者围手术期应用替雷利珠单抗联合方案达到病理完全缓解并长期获益
【胃癌】一例晚期胃癌患者经替雷利珠单抗联合化疗治疗后成功转化手术并获得长期生存
【胃癌】替雷利珠单抗联合化疗为胃癌肝转移患者带来持久获益：DOR超过66个月
【胃癌】晚期贲门癌伴多发肝转移患者经替雷利珠单抗联合化疗治疗后获长期缓解，DOR超过53个月
【胃癌】胃肝样腺癌术后肝转移，免化治疗后临床获益超五年，完全缓解超四年
【胃癌】一例胃癌肝转移合并腹膜转移患者一线化免治疗后实现持续缓解
【胃癌】贲门癌术后腹膜后淋巴结转移患者经替雷利珠单抗联合化疗治疗后DOR达4年
【胃癌】一例胃癌术后复发转移患者一线化免联合达临床完全缓解（cCR），免疫单药维持实现51个月持续cCR
【胃癌】 替雷利珠单抗联合化疗一线治疗低分化胃腺癌：一例PFS超4年的长期生存案例
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