随着基因组学和分子生物学的进步以及癌症免疫循环的阐明，晚期肾癌的治疗在过去十年不断取得进展。从细胞因子时代到靶向治疗时代，再到现在的免疫治疗时代，靶向及免疫联合治疗已经成为晚期肾癌的标准治疗方案，极大地改善了患者的生存预。本期将邀请多位专家分享靶免联合治疗在晚期肾癌患者中的应用，深入剖析其治疗策略、疗效评估及综合管理，以期为专家学者提供新的临床治疗思路与实践经验。
靶免联合治疗在肾透明细胞癌中的应用
病例分享专家
江西省肿瘤医院 泌尿外科 主治医师 江西省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会委员
江西省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤青委会常委
江西省抗癌协会微创委员会委员
擅长泌尿系统肿瘤微创手术及综合诊治
点击观看完整病例讨论视频
基本信息：男，65岁，2019年11月因左侧腰痛伴血尿1月，为进一步治疗入院。既往体健。
体格检查：生命体征平稳，心肺未见阳性体征，腹部可触及肿物，质地硬，活动度差，双肾区无叩击痛,
辅助检查：我院CT显示，左肾肿瘤，双肺多发结节，考虑肾癌并双肺多发转移。。
临床分期：肿块原发灶大于10cm，无淋巴结转移，双肺转移，分期为:T2bN0M1 IV期。
治疗方案：
考虑患者临床症状结合当时家属选择及治疗意愿，选择腹腔镜肾根治性切除术。
2019年11月行腹腔镜左肾切除术术后恢复顺利，病理提示左肾透明细胞癌。
治疗过程如下图
疗效及毒性评价：
患者更换阿昔替尼治疗期间疗效评估为SD，毒性评价0级;联用特瑞普利治疗期间疗效评价PR，毒性评价0级
专家点评
医学博士、主任医师、副教授、硕士生导师
美国杜克大学医学中心访问学者
福建医科大学附属第二医院 泌尿外科 副主任
福建医科大学第二临床医学院外科学教研室副主任
中华医学会泌尿外科学分会基层学组委员
福建省医学会泌尿外科学分会常务委员
福建省中西医结合泌尿外科分会委员
福建省抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专委会委员
中国医学装备协会泌尿外科分会委员
中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会委员
泉州市医学会泌尿外科学分会副主任委员
泉州市中西医结合学会泌尿外科分会常务委员
泉州市青年拔尖人才
泉州市五四青年奖章
陈俊毅教授：本病例凸显了两个关键问题。首先，它展示了晚期肾癌治疗中，基于多学科团队（MDT）讨论的靶向治疗与免疫治疗（靶免治疗）如何为患者带来长期生存的显著益处。通过MDT的综合评估和讨论，我们能够为患者制定更为精准的治疗计划，从而实现长期疾病管理，使患者能够在携带肿瘤的情况下维持长期生存。
其次，本病例中，贺教授所在省肿瘤医院的MDT团队展现了卓越的专业能力。在治疗的关键节点上，能够及时召开MDT讨论，对患者的治疗方案进行调整，这对于患者的长期管理至关重要。此病例进一步证实了在舒尼替尼耐药后，阿昔替尼的序贯治疗以及与免疫治疗的联合应用的有效性。它不仅为临床医生提供了宝贵的治疗经验，也为晚期肾癌患者的治疗策略提供了有力的证据支持。这是一个极具启发性的病例，它强调了在晚期肾癌治疗中，MDT讨论的重要性以及靶向与免疫治疗联合应用的潜在优势。
晚期非透明肾细胞癌的精准诊疗实践
病例分享专家
医学博士、中南大学湘雅医院泌尿外科主治医师
UT Health Science Center at Houston联合培养博士
湖南省健康管理学会泌尿系疾病全病程管理专业委员会委员
主持及参与多项省部级、校级科研课题
以第一作者及共同作者发表SCI论文10余篇
参编《肾细胞癌》专著一部（人民卫生出版社）
2023年度“探界达人秀”泌尿青年医师手术&病例挑战赛全国总决赛“二等奖”
2022年度“第五届CARS全能医生中国肾癌综合治疗挑战赛”全国总决赛靶向演示组“优秀奖”
2019年度CUA第26届全国泌尿外科学术会议 “烽钬令”铥激光手术视频大赛“优秀奖”
2019年度湖南省医学会男科学专业委员会第十次学术年会优秀手术视频比赛“三等奖””
基本信息：女，38岁。体检发现右肾占位并血尿半年
病理分期：pT3aN0M0
术后随访
CT(2021.1):1.右肾CA切除术后，现术区结节灶:淋巴结转移?2.双肺尖、左下肺外基底段小结节:lu-rads2类，建议追踪复查
PETCT:1.右肾区软组织密度结节灶，糖代谢增高:转移瘤可能性大。2.双上肺尖段及左肺下叶外基底段多发微小结节灶，糖代谢不高:良性可能。3.甲状腺多发小结节，良性可能:4.左侧附件区囊肿:5.T5椎体左侧份结节状致密灶，糖代谢不高
治疗过程
影像学评估
靶免联合治疗在晚期肾癌中的诊疗实践
病例分享专家
厦门大学附属第一医院泌尿外科副主任医师
博士，厦门大学助理教授，厦门大学硕士研究生导师
厦门市高层次人才（市级领军人才）
厦门市住院医师规范化培训优秀带教老师
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会人工智能和机器人学组委员
中国研究型医院学会泌尿外科专业委员会快速康复学组委员
福建省抗癌协会泌尿男生殖系专业委员会青委会委员
福建省海峡医药卫生交流协会泌尿外科分会青委会副主任委员
福建省医师协会泌尿外科医师分会机器人学组委员
现代泌尿生殖肿瘤杂志特约编委
主持一项国家自然科学基金青年项目、二项福建省自然科学基金面上项目和一项厦门市科技计划项目
专注于泌尿系肿瘤诊治和研究，特别是肾细胞癌的基础和临床应用研究，在专业领域发表学术论文20余篇，SCI论文11篇，其中多个研究结果被Clinical Cancer Research、EBioMedicine、Molecular Cancer Research、中华泌尿外科等著名杂志收录
基本信息：男性、62岁。主诉:体检发现右肾占位半月。现病史:右侧腰部轻微酸胀感，无肉眼血尿，近期体重下降10Kg。既往史:无特殊。体查:右侧腹部可扪及一肿物，质较硬，活动度差。
辅助检查：结合3D:右肾形态失常，右肾见巨大团块状软组织密度影，边界不清，大小约132x12.1x11.4cm，密度不均，增强扫描明显不均匀强化，强化方式呈"快进快出，内见大片状不强化坏死低密度区，右肾动脉发自腹主动脉后直接汇入病灶区，并可见多发迂曲强化血管影，累及右侧腰大肌、腰方肌，下腔静脉局部受压变窄，
临床诊断：1.右肾肿瘤性病变(肾癌?)累及包膜、脂肪间隙，双肺多发转移可能;右肾周、腹膜后散在低代谢稍大淋巴结，肿瘤累及待排，建议病理检查、治疗后复查;
治疗方案：替雷利珠单抗+阿昔替尼Q3W
影像学评估：
患者治疗前后及停药后腹部CT检查A.治疗前;B.治疗7个月;C.停止治疗6个月;D.停止治疗13个月(肿瘤最长直径之和较停药时缩小达到51%)
专家点评
漳州市医院泌尿外科主任医师 教授 医学硕士 硕导
漳州市医院泌尿外科副主任 泌尿结石科主任
中国性学会泌尿外科分会常务委员
海峡两岸医药卫生交流协会泌尿外科专业委员会结石学组委员
福建省医学会泌尿外科分会委员
福建省泌尿结石防治学会常务理事
福建省中西医结合学会泌尿外科分会结石学组委员
漳州市泌尿结石防治学会会长
漳州市医学会泌尿外科分会副主任委员
漳州市科学技术学会委员
漳州市高层次人才
主任医师、博士、美国UC Davis医学中心高级访问学者
中国（湖南）援外医疗专家
泌尿生殖系肿瘤大型手术、肿瘤修复与重建、肿瘤的综合治疗等方面经验丰富，很多病例术后生存10年以上
一直从事临床一线工作，为湖南省高级职称评审专家，长沙市医疗鉴定专家组成员，参与并完成多项全球多中心临床药物研究（前列腺癌、肾癌、膀胱癌及阴茎癌方向，其中2项研究病例数全国第一）
发表科研文章23篇，其中以第一作者或通讯作者发表SCI论文5篇，累计IF=24.922分，获湖南省抗击新冠肺炎疫情先进个人，援外医疗工作先进个人（获世界卫生组织嘉奖），2020年“感动中国、感动湖南”被推荐人，获湖南省医学会医学科技奖三等奖1项
南昌大学第一附属医院泌尿外科首席专家
中华医学会泌尿外科学会委员
江西省医学会泌尿外科分会主任委员
中华医学会泌尿外科学会肿瘤学组委员
中华医学会泌尿外科学会微创学组委员
中国医师协会泌尿内镜专业委员会委员
中国医师协会中西医结合医师分会泌外专委会常委海峡两岸医药卫生交流协会泌尿外科专委会常委江西省泌尿外科研究所副所长
江西省泌尿外科专科医联体副理事长
江西省卫生系统跨世纪学术和技术带头人
江西省高校中青年学科带头人
江西省卫生厅中青年学术与技术带头人
林海利教授：赵诚教授分享的病例展示了非透明细胞肾癌（non-clear cell renal cell carcinoma, nccRCC）治疗中的两个关键问题。首先，该病例通过荧光原位杂交（FISH）检测进行了分子水平的评估。患者初始接受了根治性手术，随后在发现转移后进行了转移灶的切除，并接受了免疫治疗和靶向治疗的联合方案。当前文献和临床经验表明，这种联合治疗方案在延长患者生存期方面是有效的，尽管其疗效持续时间相对较短。在临床实践中，靶向治疗与免疫治疗的联合使用通常持续6个月至一年，之后许多患者可能会出现其他情况，需要调整治疗方案。这一病例为我们提供了宝贵的经验，特别是在舒尼替尼耐药后，使用阿昔替尼作为替代治疗，并结合免疫治疗的策略，是一个具有积极意义的治疗选择。
王雪刚教授分享的病例是TKI联合免疫治疗。根据当前的临床研究和真实世界数据，免疫治疗与靶向治疗（靶免治疗）的联合应用相较于单纯的TKI治疗，展现出更优的疗效。具体而言，该联合治疗策略能够提高患者五年总生存（OS）率，分别为38%和49%。后续的临床应用和相关文献支持了这一结论，即靶免联合治疗相较于单独TKI治疗具有更显著的疗效优势。该病例在初始治疗时对治疗反应不敏感，但在六个月后，肿瘤体积显著缩小，并且在随后的积极治疗和随访中，疗效卓越，未观察到其他内脏转移。这一病例的管理非常到位。根据我个人的经验，在晚期肾癌的治疗中，随着适应症的明确，如果阿昔替尼能与TKI联合使用，将为临床医生提供更多的治疗选择。
刘志中教授：关于非透明细胞肾癌的治疗，尽管目前临床中已有一定的共识，但由于其病理类型的多样性，治疗策略的选择仍面临挑战。正如赵诚教授所展示的，通过包括基因检测在内的多种方法，我们能够识别出特定基因突变，以及多种其他病理突变类型。这些发现揭示了肾透明细胞癌与非透明细胞癌在分子层面的差异，进而影响了治疗模式的选择。
在治疗模式上，尽管存在差异，大多数情况下，nccRCC的治疗仍可能包括二线、三线甚至更后线的治疗，其中酪氨酸激酶抑制剂（TKI）联合免疫治疗的方案较为常见。例如，赵诚教授提到的阿昔替尼联合免疫治疗，以及仑伐替尼与依维莫司的联合治疗方案。综上所述，非透明细胞肾癌的治疗需要综合考虑病理类型和分子特征，以制定个体化的治疗计划。随着对疾病分子机制的深入了解，我们有望开发出更多针对性的治疗策略，以提高治疗效果并改善患者预后。
孙庭教授：在肾癌治疗领域，除了对于局限性肾癌采取手术切除肿瘤作为主要治疗手段外，肾癌的全程管理还涵盖了多种治疗策略。这包括对于不可切除或具有手术风险的局部进展性肾癌患者，采用新的辅助治疗方案，如靶向治疗和免疫治疗（靶免联合治疗）或单一靶向治疗（单靶治疗）。同样，对于手术后高危患者，我们也考虑采用靶免联合治疗或单药辅助治疗。此外，对于无法手术切除的晚期肾癌和转移性肾癌，靶免联合治疗是全程管理的重要组成部分。
由于肾癌中多耐药基因的存在，其对化疗和放疗的敏感性较低，这限制了放化疗在肾癌治疗领域的地位。过去十多年的临床实践，尤其是靶向药物酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的应用，为晚期肾癌患者带来了显著的OS获益。近年来，免疫治疗药物的加入以及与靶向药物的联合使用，将肾癌治疗推向了新的高度。这些进步都得益于药物研究的发展。随着各种免疫治疗药物的不断涌现，以及国际多中心临床研究的广泛开展和最新数据的获得，指南每年都在更新，这为我们提供了令人欣慰的进展和成果。这些进展极大地推动了我们在晚期肾癌全程化管理方面，以获得最大限度的OS。
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