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经验交流|胃癌术后胃排空障碍患者围手术期的全程肠内营养管理

2024年12月23日

来源：中华普通外科杂志

于健春教授

胃癌术后胃排空障碍患者围手术期的全程肠内营养管理

陈俊杰于健春 黄红云

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院基本外科

摘要

本研究回顾性分析1例胃癌术后胃排空障碍患者围手术期的全程肠内营养管理病例。患者女，56岁，因“进食后上腹部疼痛不适3个月”就诊本院，患者存在餐后腹痛、食欲下降、体重减轻、营养风险筛查2002评分3分。外院胃镜：胃角可见一约2.0 cm×1.5 cm深凹陷溃疡，病理提示中低分化腺癌。本院CT 提示胃恶性肿瘤，考虑胃癌诊断明确，分期cT _2~3 N _x M ₀ ，行腹腔镜胃癌根治术（根治性远端胃大部切除+胃空肠Roux-Y吻合+空肠营养管置入术）R ₀ D ₂ ，并于围手术期予肠内营养支持，患者术后出现胃瘫，予胃液回输、营养支持后缓解。本病例提示，胃癌患者于围手术期予全肠内营养支持，有助于减少患者术后并发症的发生，加快其术后恢复，且其价格低廉、安全性高、易于掌握，适于长期家庭肠内营养模式。

胃癌患者术前多存在不同程度的营养不良，且因为手术打击、胃肠功能、免疫因子分泌等的影响，术后也往往伴随高营养不良风险^[1] 。本文报道1例术前术后给予肠内营养（enteral nutrition，EN）支持的胃癌患者，尽管患者术后出现了胃排空障碍，但未出现感染、吻合口瘘、消化道出血等严重并发症，显示了围手术期营养支持对于胃肠手术患者的应用价值。

临床资料

患者女，56岁，因“进食后上腹部疼痛不适3个月”入院，于2022年9月就诊本院基本外科门诊。腹痛为进食后出现上腹部持续性疼痛，曾于外院就诊，胃镜示：胃角可见一约2.0 cm×1.5 cm深凹陷溃疡，底部发红，周边黏膜堤样隆起，病理活检可见局灶间质浸润，考虑中-低分化腺癌。自述食欲较前欠佳，体重近2个月减少5 kg。既往大量吸烟史、胆囊切除术史，否认饮酒史。无肿瘤家族史。入院查体：焦虑状态，腹型肥胖，体重：71 kg，身高：160 cm，BMI：27.7 kg/m²，腹部查体可见胆囊切除术后陈旧瘢痕5 cm。外院胃镜：胃角可见一约2.0 cm×1.5 cm深凹陷溃疡，底部发红，无苔，周边黏膜堤样隆起，送检黏膜活检组织多块，可见局灶间质浸润，考虑中-低分化腺癌。本院2022年9月16日胸腹盆增强CT检查+胃重建：胃角处胃壁增厚，最厚处可达0.9 cm，范围约2.3 cm，黏膜面可见溃疡形成，增强后强化增高，胃周脂肪浸润，少许条索影，胃小弯侧胃左动脉旁、贲门右旁可见2处淋巴结。电子胃镜：胃角可见溃疡型肿物，范围约2.5 cm，伴自发渗血，窄带成像内镜+NearFocus观察中央胃黏膜腺体的排列、黏膜微血管紊乱，活检4块，质韧；胃窦黏膜红白相间，以红为主；幽门圆，开放好。十二指肠球腔、球后及降段黏膜未见异常。本院病理：（胃角）胃黏膜高级别上皮内瘤变，部分癌变（中分化腺癌）。

本院基本外科考虑胃窦癌诊断基本明确，分期cT_2~3N_xM₀，术前营养风险评分（NRS）2002 3分，拟行腹腔镜下胃癌根治术。患者术前营养风险为中风险，NRS 2002 3分，术前5 d口服免疫型营养素（800~1 200 ml/d）。患者于2022年9月26日全麻下行“腹腔镜胃癌根治术（腹腔镜探查、粘连松解、根治性远端胃大部切除+胃空肠Roux-Y吻合+空肠营养管置入术）”，手术过程顺利，出血约50 ml。患者术后1~5 d静脉输液葡萄糖、电解质、多种维生素，术后第1天予经空肠营养管免疫型营养素（瑞能）EN支持，逐渐增量及泵速，术后6~9 d达到全量，术后第10~11天改用瑞素，其后因空肠营养管渗液改用肠外营养（即用型肠外营养三腔袋）支持3 d，2022年10月11日至11月28日予整蛋白型EN制剂能全力1 000 ml/d EN支持。术后监测血常规、白蛋白、前白蛋白、超敏C反应蛋白（high sensitive-C reactive protein，hsCRP）等指标（表1 ）。

患者术后虽有一过性的前白蛋白水平降低，但并没有出现低白蛋白血症，且前白蛋白水平也在术后逐渐恢复，可能与手术应激有关。此外，患者术后曾出现发热（最高38 ℃）伴炎性指标（hsCRP）升高，但细菌培养结果均为阴性，考虑术后吸收热可能性大。患者未出现水电解质紊乱、吻合口瘘、消化道出血等并发症。自术后1周起，患者逐渐出现胃排空障碍，胃部引流量最高可达1 880 ml/d，予以胃肠减压、肠外营养及EN支持治疗，EN予以整蛋白制剂（瑞素1.0 kcal/ml，1 000 ml/d）及含膳食纤维的高能量密度的整蛋白制剂（能全力1 000 ml/d，1.5 kcal/ml）+温水800~1 000 ml+消化液滤过、每天分2次回输500~1 200 ml/d，住院期间曾予胃镜检查示胃手术后改变，予中医针灸以及莫沙必利5 mg q8 h、铝碳酸镁1 g q8 h及保肝药物等治疗，胃瘫症状无明显改善。继续全EN治疗2个月，并在术后6周完成口服化疗2周，胃瘫症状明显改善，患者每日胃肠减压量<300 ml/d，夹闭胃管观察进食无异常，术后第7周予拔除胃管，复查血常规、肝肾功能正常，体重稳定，可进流食、半流食及整蛋白型EN制剂（安素、瑞素、能全力），带空肠管及EN制剂出院，出院后替吉奥口服化疗，并予家庭EN补充，每日EN 500~700 ml/d，门诊随诊。患者半年后门诊复查：患者一般情况好，已自由进食，化疗期间继续家庭EN支持，CT示：胃扩张，近端胃内容物较多。

讨论

由于肿瘤本身引起的消化功能减弱、消化道梗阻或肿瘤分泌的细胞因子导致恶心和厌食，以及术后的应激消耗及经口营养不足，胃癌患者有很高的营养不良风险^[2]。在全球范围内，对于此类患者进行围手术期营养支持已经达成共识。本例为一胃窦癌患者，术前NRS 2002评分3分，处于中营养风险，术前予瑞能约1 000ml qd口服4 d，且术后24 h内即开始进行EN，患者围手术期生命体征平稳，术后亦无发生严重的并发症。2020年欧洲临床营养与代谢协会指南指出对术前予患者免疫增强型EN制剂（immunonutrition，IN），可以减少术后并发症的发生率以及缩短住院时间（length of stay，LOS）^[3]。免疫增强型EN制剂是指含有谷氨酰胺、精氨酸、多不饱和脂肪酸（omega-3）、核苷酸、牛磺酸、维生素A、E和C、β-胡萝卜素和锌和硒等微量元素的EN制剂，借助这些组分起到调节增强患者免疫功能的作用。

该患者主要的术后并发症为胃排空障碍。胃排空障碍是指没有消化道梗阻而出现的胃排空延迟，主要症状包括腹胀、恶心、呕吐、呃逆、早饱等^[4]。对于术后胃排空障碍的治疗方面，目前尚无特别有效的治疗方法。本例患者予以EN支持联合胃液回输，并应用促胃肠动力药以及针灸治疗。胃液回输是指将引流或外渗的消化液经处理或直接回输到患者消化道内^[5]。胃液主要包含盐酸、黏蛋白、胃蛋白酶原、内因子。一项纳入37例腹部手术术后胃瘫患者的研究^[6]对比了胃液回输与静脉补充电解质的效果，术后10、20、30 d，胃液回输组Hb、ALB、电解质水平高于对照组，且胃肠功能恢复时间更短。这可能是因为回输减少了胃液中电解质、消化酶、内因子、黏蛋白等的丢失，也刺激了小肠液、胆汁、胰液等的分泌，促进了胃肠蠕动，维持了肠道菌群稳定，保证了EN的吸收。

患者曾出现术后明显焦虑、肝功能异常，予以心理疏导、步行锻炼、全EN治疗+消化液滤过、每天分2~3次经空肠营养管回输至消化道500~1 200 ml/d，有效减少了静脉输液量及时间，维持了肝功能和肠道菌群及消化功能，患者能够很好接受并耐受整蛋白型EN制剂，实施全EN管理2个月，既节省医疗费用，又保证了医疗安全，经过住院期间护理培训，患者完全可以掌握并安全管理好自己的EN实施，适用于长期家庭EN模式。患者门诊复查一般情况良好，可自主进食，进一步佐证了家庭EN具有很大的社会推广价值。

参考文献

[1] Rosania R , Chiapponi C , Malfertheiner P ,et al. Nutrition in patients with gastric cancer: an update[J]. Gastrointest Tumors, 2016,2(4):178-187. DOI: 10.1159/000445188

[2] Xu R , Chen XD , Ding Z . Perioperative nutrition management for gastric cancer[J]. Nutrition, 2022,93:111492. DOI: 10.1016/j.nut.2021.111492 .

[3] Weimann A , Braga M , Carli F ,et al. ESPEN practical guideline: clinical nutrition in surgery[J]. Clin Nutr, 2021,40(7):4745-4761. DOI: 10.1016/j.clnu.2021.03.031 .

[4] Parkman HP , Hasler WL , Fisher RS ,et al. American Gastroenterological Association medical position statement: diagnosis and treatment of gastroparesis[J]. Gastroenterology, 2004,127(5):1589-1591. DOI: 10.1053/j.gastro.2004.09.054.

[5] 江方正,周洁,叶向红. 消化液回输方法及其护理的研究进展[J]. 解放军护理杂志, 2013,30(20):33-36. DOI: 10.3969/j.issn.1008-9993.2013.20.010 .

[6] 鲁朝敏,韩广森,赵玉洲,等. 经鼻饲管回输胃液对腹部术后胃瘫恢复的促进作用[J]. 新乡医学院学报, 2010,27(5):504-506.6.4188.

END

2024年12月24日

马利平

漯河市第六人民医院 | 肿瘤科

术后对于病人的管理也至关重要的

2024年12月23日

白文秀

平遥兴康医院 | 中医科

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