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生命有长度、更要有宽度——乳腺癌骨转移规范化诊疗“早诊早治”是关键

01月06日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

如今，随着诊疗理念的进步与新型治疗手段的发展，乳腺癌患者的生存时间较以往大大延长，乳腺癌患者的生存质量开始受到更多关注。乳腺癌患者骨转移高发，最终可能有70%-80%的晚期乳腺癌患者发生骨转移，骨转移可导致包括病理性骨折、脊髓压迫等一系列问题，为预防或干预可能出现的问题，患者很可能需要接受手术、放疗，但疗效可能并不理想，最终仍可能导致骨折、截瘫等问题，患者不得不面对有长度、没宽度的生命，难以实现高质量长生存，还会带来额外的治疗支出。

【肿瘤资讯】特别整理了来自华中科技大学同济医学院附属协和医院钟彬龙医生分享的一例乳腺癌骨转移病例，并邀请华中科技大学同济医学院附属协和医院刘建湘教授对其治疗经过进行点评，详情如下。

钟彬龙

医学博士，主治医师

华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科
从事骨与软组织肿瘤的基础和临床研究，擅长脊柱骨盆及四肢骨肿瘤的外科治疗，恶性骨肿瘤保肢治疗等
现任武汉协和医院骨科研究生秘书，全国卫生产业企业管理协会骨科分会骨肿瘤学组委员。参与国家自然科学基金2项，发表骨与软组织肿瘤相关论文10余篇。参与编写骨科专著及教材2部

刘建湘

主任医师、博士生导师

华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科医院，肿瘤骨科负责人
华中科技大学博士，美国芝加哥大学访问学者
武汉市中青年医学骨干人才
任中国医药教育协会骨与软组织肿瘤专业青委会副主任委员
中国抗癌协会肉瘤专业委员会脊柱肿瘤学组副组长
中国骨科医师协会脊柱肿瘤学组委员
中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组脊柱骨盆工作委员会委员
中国抗癌协会肉瘤专业委员会转移瘤学组委员兼秘书
中国老年医学会精准医疗分会骨肿瘤学组常务委员
中国骨科菁英会骨肿瘤专业会员
骨科在线骨肿瘤专业副主编等十余个学术职务
主持国家自然科学基金、省市级课题共6项，参与多项
在国内外期刊发表论文30多篇，参与编写骨科专著多部
专业特长：在脊柱肿瘤、骨盆肿瘤、骶骨肿瘤、四肢骨肿瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤、骨巨细胞瘤、骨纤维异常增殖症、骨转移瘤、儿童骨肿瘤、骨与软组织疑难和复发肿瘤等手术治疗中有非常丰富的经验

病例介绍

患者：

女，50岁

主诉：

截瘫

现病史：

2013年与2021年，两度因“乳腺癌”行乳腺癌根治手术，术后规范化疗。未给予护骨治疗。

2024年4月，患者自觉行走不便，双下肢肌力进行性下降，当地医院完善MRI示多发骨转移，胸椎T9-11病理性骨折伴脊髓受压。给予化疗及胸椎局部放疗。

2024年5月初，患者神经功能进行性下降，截瘫，入院寻求进一步治疗。

入院查体：

平车入院。消瘦面容。背部T9棘突局部隆起后凸畸形，叩击痛（+）。脐以下触觉、痛觉消失。双下肢肌力0级。腹壁反射消失。踝阵挛（+），Babinski征（+）。二便失禁。

图片1.png

图1. 患者入院影像：T5椎体、T9-L2椎体及附件、骶骨及双侧髂骨及双侧髂骨多发骨转移。T9-11椎体病理性骨折，T9椎体后突并椎管狭窄，T9层面脊髓受压变形

入院诊断:

胸椎转移瘤伴病理性骨折；脊髓损伤伴截瘫：ASIA A级；乳腺癌术后。

治疗经过：

排除禁忌后，行外科手术治疗。术后一周控制大便。术后10天拔除尿管。术后10天：双侧屈髋3级，伸膝2+级。踝背伸2+级，踇趾背伸2级，踝跖屈2级。无法维持坐位。无法站立。AISA分级：C级。

术后康复治疗2月后：助行器辅助下站立。AISA分级：D级。

图片2.png

图2. 术后复查影像

病例点评

如今，随着个体化治疗理念的深入发展，乳腺癌的预后得到了极大改善，早期谋根治、晚期谋生存成为我们的治疗目标。在患者生存时间不断延长的当下，是时候思考如何保证患者生活质量的问题了，让患者不仅活得长、也能活得好，这是我们临床医生的使命。

本病例是一个骨转移未得到重视，最终导致惨痛后果的临床案例，对我们来说有很多启示。

案例患者10余年前确诊乳腺癌，并接受根治性手术切除，术后8年诊断为复发，接受二次手术，患者在首次术后实现了相对较长时间的无病生存期，二次术后到因骨转移导致问题期间也有约3年，患者确实已经获得了长生存。但最终，患者还是倒在了骨转移上，因为椎体转移导致了截瘫，非常可惜。回顾治疗过程，尽管有一些病史的缺失，尚不明确患者在术后的随访是否规律、是否符合相关规范，但从结果看，患者从出现行走不便到发生脊髓压迫、截瘫仅一月余，综合考虑骨转移发展的速度，我们认为患者很可能早已发生椎体转移，骨破坏彻底破坏了椎体的结构，但由于随访或相关检查的缺失，患者的骨转移可能并未被及时地发现和确诊，导致晚诊晚治。最终，患者在没有其他症状的情况下，出现行动不便。虽然已经及时使用了放疗进行对症处理，但已经属于亡羊补牢，患者仍发生了脊髓压迫和截瘫，椎体转移最终导致了极为严重的后果。所幸在骨科医生的全力帮助下，通过骨科手术及时干预，取得了相对较好恢复结果，虽然仍有明显的影响，但术后2月余，患者已经可以在助行器辅助下站立，患者的生活很大程度上得到了挽救。

反思这个案例的治疗过程，尽管患者的生活最终在一定程度上得到了挽救，但未经及时诊断和干预的骨转移确实对患者带来了极大的痛苦和伤害。从本案例中我们不难发现：即使没有表现出任何明确的症状，骨转移仍在潜移默化地损伤骨骼，最终可能导致患者突然出现严重的骨并发症，这个和我们通常的认识可能存在一定差异，但在我们骨科的临床实践中这样的案例并不罕见。乳腺癌患者的生存期很长，骨转移发生后的骨破坏持续时间也很长，骨转移确诊时骨破坏可能已经比较严重，后续一旦发生问题，对患者的生存质量影响非常大，乳腺癌骨转移需要更多关注、需要早诊早治。

上文病例中出现的椎体压缩性骨折（病理性骨折的一类）、脊髓压迫、骨手术、骨放疗都属于骨相关事件^[1]的范畴。对于骨转移患者来说，发生骨相关事件，通常意味着骨转移出现了问题，前序方案对骨转移的效果有限。对于发生骨转移的患者，如何避免病理性骨折、脊髓压迫的发生，避免为处理这些问题而进行放疗、手术，进而获得高质量的长生存？骨保护药物治疗提供了解决方案，患者如果在确诊骨转移后，及时使用骨保护药物，可以尽可能避免发生骨相关事件，让骨骼相关的问题少发生、晚发生，保证患者的生活质量。本病例患者最终截瘫，如果在更早前及时诊断骨转移、使用骨保护药物，可能就能避免持续的骨破坏，获得更好的治疗结局。

骨保护药物是骨保护治疗的核心，地舒单抗是目前使用临床常用的骨保护药物。地舒单抗是核因子活化因子受体配体（RANKL）的全人化单克隆抗体，可特异性结合RANKL，由肿瘤细胞-成骨细胞-RANKL-破骨细胞组成的“RANKL恶性循环”是肿瘤骨转移导致骨破坏的核心，地舒单抗作为RANKL抑制剂，可打破RANKL恶性循环，抑制破骨细胞活性，遏制骨破坏和骨转移灶增殖，降低患者骨转移恶化、骨破坏加重导致后续问题的风险，从临床角度看，可以降低由于骨转移导致的骨相关事件的发生风险。在此前发表于JCO的一项随机双盲临床研究评估了地舒单抗与传统骨保护药物唑来膦酸在乳腺癌骨转移患者中作为护骨治疗的疗效和安全性^[2]，结果显示，地舒单抗对比唑来膦酸可有效延缓SRE的发生时间，同时保持可控的良好安全性。2024年1月1日起，地舒单抗120mg(安加维^®)适用于乳腺癌等实体瘤骨转移的适应症已经正式纳入国家医保目录，在临床实践中获得广泛应用，为广大骨转移患者带来可靠的骨保护选择。

包括CSCO、CACA等乳腺癌领域的权威指南均建议乳腺癌骨转移患者应使用以地舒单抗为代表的骨保护药物，避免骨转移导致严重后果。此外，相关指南也建议乳腺癌患者应进行规范化的周期性检查，尽早发现骨转移，及时干预，对于乳腺癌骨转移应实现早诊早治的“防患于未然模式”，而非晚诊晚治的“亡羊补牢模式“，这样才能在长生存时代，在患者生命长度得到保障的同时，为患者守护生命的宽度。

参考文献

[1] 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）
[2] Stopeck A T, Lipton A, Body J J, et al. Denosumab compared with zoledronic acid for the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer: a randomized, double-blind study[J]. Journal of clinical oncology, 2010, 28(35): 5132-5139.

责任编辑：肿瘤资讯-Annie
排版编辑：肿瘤资讯-IRIS

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