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前腺纪实丨聚焦前沿热点，引领寡转移前列腺癌规范诊疗

2024年12月13日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

随着前列腺癌研究的深入和治疗手段的不断创新，寡转移性前列腺癌（OMPC）逐渐被广泛认识，但其定义尚未达成共识。尽管寡转移前列腺癌与广泛转移的前列腺癌相比具有更好的预后，但其生物学行为和临床表现存在显著异质性，为精准治疗带来了挑战。近年来，针对寡转移前列腺癌的治疗策略不断丰富，局部治疗和系统治疗的综合应用取得了显著进展。通过对寡转移前列腺癌患者实施个体化和精准化的全程管理，患者的生存率和生活质量得到进一步提高。
2024年7月17日，前腺纪实学术热点讨论会在天津成功召开，会议特邀天津医科大学总医院刘冉录教授担任会议主席。会议聚焦2024年寡转移前列腺癌领域的最新研究进展，与会专家结合临床诊疗经验，围绕寡转移前列腺癌的治疗体会和临床热点话题展开深入探讨与交流。现整理内容精粹与读者分享。

刘冉录

天津医科大学总医院泌尿外科副主任

医学博士主任医师博士研究生导师
津门医学英才天津医科大学新世纪优秀创新人才
中华医学会泌尿外科学分会（CUA）微创学组委员
中国老年医学学会泌尿外科分会常委
天津市医师协会泌尿外科医师分会常委
天津市抗癌协会常务理事
天津市抗癌协会泌尿系统肿瘤专委会常委
天津市医学伦理学会健康传播与社会服务专委会副主委
天津市医学会泌尿外科分会委员；微创学组、老年前列腺疾病学组副组长及机器人学组委员
擅长泌尿生殖系肿瘤，特别是前列腺癌的诊断与治疗，包括前列腺癌的早期筛查、前列腺穿刺
活检、前列腺癌粒子植入术、机器人辅助腹腔镜前列腺根治性切除术及晚期前列腺癌的精准
治疗等

寡转移前列腺癌的诊疗策略及研究进展

根据2020年欧洲放疗和肿瘤学协会（ESTRO）和美国肿瘤放疗协会（ASTRO）的共识¹，当前颅外寡转移的根治性放疗适应症通常定义为仅当远处颅外转移灶≤5个，且所有转移灶在技术上可行且临床安全时，才推荐将确定性局部治疗加入治疗方案。但在临床实践中，对于寡转移前列腺癌的诊断与治疗存在较大分歧。一项观察性回顾性研究²显示，接近1/5的新发mHSPC患者为寡转移，13.2%的寡转移患者接受MDT+/-前列腺放疗，其使用比例远高于非寡转移患者。目前指南对PSMA PET/CT等新型影像学检查的推荐意见不一致，导致临床应用中存在较大的分歧。根据PCWG³标准，临床研究中的患者基线状况评估仍主要依赖传统影像学手段，如CT、MRI和骨扫描。2022年中国泌尿外科前列腺癌指南⁴推荐使用PSMA PET/CT或PET/MRI对前列腺癌进行精准分期，替代传统影像学检查，并建议中高危前列腺癌初始分期时使用PSMA PET/CT。然而，2023年欧洲泌尿外科协会（EAU）前列腺癌指南⁵指出，前列腺癌患者的治疗不应因PSMA PET/CT检查结果而改变，使用PSMA PET/CT检查虽然能够提高敏感性，但后续治疗方案的临床治疗数据仍需积累。

寡转移前列腺癌的治疗主要针对原发灶和转移灶。手术治疗方面，对前列腺癌转移生物行为的分析显示，在寡转移阶段，转移灶多来自原发灶，二者呈线性关系，肿瘤细胞克隆一致性高。此外，既往研究表明，综合治疗与原发灶减瘤手术结合，其生存期显著优于单纯综合治疗⁶。针对原发灶的手术治疗可以降低肿瘤负荷，提高全身综合治疗的敏感性，缓解局部症状，从而改善生活质量及生存期，这一策略已在多种转移性恶性肿瘤中得到广泛应用。

一项关于寡转移前列腺癌手术治疗的安全性及优势人群研究的荟萃分析中，纳入了多项回顾性分析数据⁷。在纳入的113名患者中，33.6%的患者在术后前90天内出现了围手术期并发症，但仅5.3%的患者发生了Ⅲb级别的并发症，未出现Ⅳ级并发症或死亡病例。并发症的发生率和严重程度与患者的肿瘤负荷、术前PSA水平（<4与>4 ng/ml）以及新辅助内分泌治疗显著相关。叶定伟教授团队的前瞻性单中心研究数据显示，寡转移前列腺癌手术治疗组的患者影像学进展发生更慢，与对照组相比，风险比为0.43；手术治疗组的3年总生存率为88%，对照组为70%，这表明手术治疗组的生存率更高。此外，手术治疗组中PSA进展的患者也较少，风险比为0.44⁸。

定期监测PSA,全程指导mHSPC患者诊疗

PSA是前列腺癌的重要生物标志物，PSA监测可以用于风险分层、疾病预后以及治疗应答的评估。2023年ESMO更新了ARASENS研究数据，报告了按疾病负荷和风险亚组总结的PSA缓解情况及其与临床结局的相关性。结果显示，在接受达罗他胺+ADT+多西他赛治疗的高、低瘤负荷患者中，达到PSA不可检出水平与OS结果改善相关；同样，在接受达罗他胺+ADT+多西他赛治疗的高、低危患者中，达到PSA不可检出水平也与OS结果改善相关。

2024年ASCO GU更新了TITAN研究数据¹⁰，二次分析明确了mHSPC早期PSA缓解（定义为在随机化后≤6个月内达到PSA最低值≤0.2 ng/mL）与总生存期（OS）的相关性。结果显示，随机化后6个月内达到PSA≤0.2 ng/mL与OS改善显著相关，而未早期达到PSA≤0.2 ng/mL的mHSPC患者OS未见显著改善（HR：1.15[0.87-1.46]）。

2024年EAU指南¹¹建议，对mHSPC患者进行定期PSA监测，在开始ADT或ADT+多西他赛治疗后，每3-6个月安排一次访视。可通过血清PSA水平的变化来评价治疗应答，但在ADT治疗期间，PSA水平的稳定不足以表明疾病无进展。

早期启动三联治疗，全人群获益

前列腺癌细胞存在明显异质性，单纯的内分泌治疗对于某些患者可能无法有效延缓病情进展。当患者出现疾病进展、治疗缓解不佳或存在基础状况和安全性相关的高危因素时，应当及早开始联合治疗。早期启动联合治疗已逐渐成为mHSPC治疗的主流。

多项META分析显示，在现有的新型雄激素受体抑制剂（ARI）药物中，ARASENS研究中的达罗他胺方案是唯一能够使内脏转移mHSPC患者获得生存获益的治疗方案。体内、外研究及分子机制分析均显示，达罗他胺与多西他赛联合治疗具有协同作用。ARASENS研究和即将公布结果的ARANOTE研究为以达罗他胺为基础的二联起始治疗提供了可靠的证据。2024年AUA会议上来自美国真实世界数据的分析¹²显示，在319例合格的mHSPC患者中，60%的患者接受了达罗他胺二联方案治疗，40%的患者接受了达罗他胺三联方案治疗，达罗他胺二联和三联治疗的中位持续时间分别达到了42-43周。

总结

本次会议围绕2024年前列腺癌治疗的最新研究进展展开，与会专家讨论了mHSPC阶段的疾病特征、诊断方案、治疗目标和治疗策略，强调了个性化治疗的重要性，以及疗效预测标志物诊疗的价值，为前列腺癌的全程管理提供了新视角。

参考文献

1.Lievens Y, Guckenberger M, Gomez D, et al. Defining oligometastatic disease from a radiation oncology perspective: An ESTRO-ASTRO consensus document[J]. Radiotherapy and Oncology, 2020, 148: 157-166.
2. Jun Gong, et al. 2023 ASCO GU, Abs 92.
3.Schaeffer E M, Srinivas S, Adra N, et al. Prostate cancer, version 4.2023, NCCN clinical practice guidelines in oncology[J]. Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 2023, 21(10): 1067-1096.
4. 中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南(2022版).
5. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG指南-前列腺癌(2023).
6. Gundem, Gunes et al. “The evolutionary history of lethal metastatic prostate cancer.” Nature vol. 520,7547 (2015): 353-357. doi:10.1038/nature14347
7. Heidenreich, Axel, and David Pfister. "Radical cytoreductive prostatectomy in men with prostate cancer and oligometastatic disease." Current opinion in urology 30.1 (2020): 90-97.
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9. Fred Saad, et al. 2023 ESMO Abs 1784P.
10. Soumyajit Roy, et al. 2024 ASCO GU Abs 126..
11. Cornford, Philip, et al. "EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG guidelines on prostate cancer—2024 update." European Urology (2024).
12. Joelle Hamilton, et al. 2024 AUA. Abs MP60-18.

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