多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤。目前MM仍然是一种不可治愈的疾病，患者不可避免地会面临着复发，且随着复发次数的不断增加，治疗难度越来越高、缓解时间越来越短。因此，首次复发成为了关键的治疗时间节点，选择合适的治疗方案以达到高质量缓解（≥VGPR），对于延长这部分患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）至关重要。随着新一代蛋白酶体抑制剂（PI）、新一代免疫调节剂（IMiD）和CD38单抗等新药的问世，以及三/四联方案在随机临床试验中显示出强效活性，首次复发MM患者的治疗选择变得更加多样化，同时也越来越富有挑战性。本文特别邀请苏州大学附属第一医院金松教授为大家分享1例首次复发MM患者的治疗体会，该患者经卡非佐米、泊马度胺、地塞米松（KPd）方案治疗后快速获得完全缓解（CR），且且疗效评估持续维持CR且MRD阴性（MRD-）。
患者信息
一般资料：患者男，52岁；
现病史：2018年4月初，患者体检查血常规示Hb 94g/L，当时未处理；
既往史：乙肝携带病史，否认高血压、糖尿病病史；
辅助检查
2018年5月2日患者至苏州大学附属第一医院就诊，进一步详细检查示：
血常规：WBC 5.01×109/L，NE 2.99×109/L，HB 74g/L↓，PLT 139×109/L；
体液免疫检测：λ-轻链100mg/dl，κ-轻链 3190mg/dl，免疫球蛋白A 50.50g/L，免疫球蛋白G 2.88g/L；
β2-MG：2.1mg/L；
生化检查：白蛋白34.2g/L，LDH 117.8U/L，肌酐61.5umol/L；
MM全套示：血清蛋白电泳：M蛋白28.7%（定量27.27g/L）；免疫固定电泳：发现IgA-κ型M蛋白；
游离轻链定量检测：λ 6.07，κ 102，κ/λ：16.80；
外周血MM免疫分型：分析8.6×10-4的浆细胞群体为单克隆性浆细胞；
骨穿形态学检查：浆细胞比例增高，占35.5%；
骨髓MM免疫分型：分析14.7%的浆细胞群体为单克隆性浆细胞，符合MM表型；
FISH监测：1q21扩增阳性14%，13q14/Rb1/P53缺失阴性/IgH重排阴性/t（4；14）/t（14；16）重排均阴性；
骨髓穿刺活检：浆细胞性骨髓瘤（瘤细胞占比70%），瘤细胞CD138(+)，MUM1(+)，CD3(-)，CD45(-)，CD56(+)，CD117(-)，Kappa(+)，Lamda(-)，Ki67(+，5%)，CyclinD1(-)，BCL-2(+)，BCL-6(-)，C-MYC(-)，CD38(欠满意)，CD20(-)，刚果红染色(-)；
全身低剂量CT：颅骨、双侧多发肋骨、胸骨、颈椎、腰椎、骶骨、双侧髂骨、耻骨可见多发点状、线状穿凿样骨质破坏，部分骨质内见斑片状低密度影，未见明显软组织肿块影；
全身DWI-MRI：胸骨、多根肋骨、两侧髂骨、双侧髋臼等多骨弥散受限，不除外MM，请结合临床；肝囊肿；
临床诊断
多发性骨髓瘤lgA-κ型（DS分期Ⅲ期A组，ISS分期Ⅱ期，R-ISS分期Ⅱ期）
乙肝表面抗原携带者
治疗经过
一线治疗
2018年5月15日、6月26日、8月15日、9月24日予以患者PDD方案（硼替佐米、脂质体阿霉素及地塞米松）化疗4疗程，评估结果：CR；
后予以CTX 3g/m2+G-CSF动员干细胞（采集自体干细胞，MNC总量：5.55×108/kg，CD34+：8.484×106/kg），移植前评估：疗效保持CR；
予BUCY预处理，2019年1月28日回输自体干细胞（含CD34+：4.242×106/kg），剩余冻存，过程顺利；
2019年4月，患者接受VD方案（硼替佐米、地塞米松）Q2W治疗；
2020年1月开始转为口服来那度胺10mg维持治疗，最佳疗效达到严格意义上的CR（sCR）；
复发
2022年6月24日，患者复查结果示：
血免疫固定电泳见IgA-κ型M蛋白，血清蛋白电泳见M蛋白26.8%（23.13g/L）；
sBCMA 57.8ng/ml；
MM免疫分型：分析1.4%的浆细胞群体，为单克隆浆细胞；
MM-FISH：P53缺失阳性8%，1q21扩增阳性7%，13q14缺失/Rb1缺失/IgH重排阴性；
骨髓基因突变：DNMT3A 12.6%，TP53 2.5%，U2AF1 2.6%；
基因芯片：核型：46，XY，dup(1)(q21q44),del(17)(p13)；
骨髓病理：（骨髓）增生性骨髓瘤，造血细胞与脂肪比例约3:2，见浆细胞片状浸润，结合免疫组化结果，符合浆细胞骨髓瘤，瘤细胞占比约80%；
全身DWI-MRI:左侧半卵圆中心及额叶皮层下缺血灶；右侧上颌窦炎；全身诸骨弥漫性弥散受限，符合MM改变。
临床考虑为多发性骨髓瘤复发
二线治疗
2022年6月30日开始予卡非佐米+DECP（地塞米松、依托泊苷、环磷酰胺、顺铂）方案化疗；
2022年7月11日起患者出现血压升高，予口服降压药物效果不佳，予静脉降压治疗，期间出现化疗后骨髓抑制期发热，暂缓d15-16卡非佐米化疗，后予促造血治疗后血象回升，血压恢复正常；
2022年8月10日行KPd（卡非佐米、泊马度胺、地塞米松）方案治疗（治疗前24小时动态血压结果示：24小时平均压：134/83mmHg）；
2022年11月29日，复查结果示：
血清蛋白电泳、免疫固定电泳阴性，游离轻链：κ10.8，λ12.5，κ/λ0.86；
骨髓形态：浆细胞2%；
骨髓MM免疫分型：4.3×10-4的正常多克隆浆；
骨髓活检：增生活跃骨髓，造血细胞与脂肪比例约4:1，三系比例尚可，结合免疫组化结果，仅见少量浆细胞散在浸润（比例约2%）；
全身低剂量CT：多发骨质破坏，较前大致相仿，符合MM表现；
颈椎MRI：椎间盘轻度突出；颈椎退行性改变
疗效评估：CR
移植后持续治疗
2022年12月11日开始，移植后C1：Kd（卡非佐米、地塞米松）治疗，中间因新冠感染暂停治疗；
2023年3月至11月，移植后C2-C8：KPd持续治疗；
2024年3月复查结果示：
MM全套：血清蛋白电泳：阴性；
免疫固定电泳：阴性；sFLC：K 5.8mg/l，λ 8.72mg/l，K/λ 0.66；
多发性骨髓瘤免疫分型组套：7.8×10-4正常多克隆；
PET-CT：全身多处骨骼骨质密度欠均，未伴葡萄糖代谢增高；
骨髓形态：未见浆细胞。
截至目前，患者仍在接受KPd方案治疗，疗效评估仍维持CR+MRD-。
往期回顾：
【2】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR | KRD用于老年初治高危MM的病例分享4
【3】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜VGPR 或更好的缓解率作为较好的预后因素可用于预测中位PFS
【4】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜卡非佐米联合治疗1q21+高危初治MM患者中可快速实现≥VGPR
【5】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR | KPD方案治疗一例首次复发MM患者，2疗程即达sCR
【6】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜ASCT前达到≥VGPR有望提高NDMM患者ASCT后疗效和缓解深度
【7】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜卡非佐米联合方案治疗一线标准治疗中疾病进展的高危MM患者，4疗程便达VGPR
【8】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜K-based方案开启适合移植NDMM治疗新篇章：提高≥VGPR率，克服高危，延长生存
【9】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜一例合并中枢神经髓外病变MM患者接受含卡非佐米方案治疗后达≥VGPR，四肢肌力显著恢复
【10】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜KDd方案治疗R/R MM可获得近70%的VGPR率
【11】MM患者更优预后，更长生存，始于深度缓解｜不适合移植NDMM接受K-based方案治疗可获得较高≥VGPR率，有望改善预后和生存
【12】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜“因材施药”，PI升级为一例高危NDMM患者带来显著获益，2疗程即达VGPR
【13】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜聚焦高危，优化治疗，卡非佐米助力一例新诊断HRMM患者实现VGPR
【14】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜卡非佐米联合方案治疗合并del（17p）的R/R MM患者，4疗程即达CR
【15】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜卡非佐米联合方案治疗一例伴PN的MM患者，不仅降低PN风险，并能快速实现≥VGPR
[1]中国首次复发多发性骨髓瘤诊治指南（2022年版）.中华血液学杂志, 2022,43(10) : 810-817.
[2]Thibaudeau TA, et al. Pharmacol Rev. 2019;71(2):170-197.
[3]Siegel DS, et al. J Clin Oncol. 2018;36(8):728-734.
[4]Sonneveld P, et al. Hemasphere. 2022;6(10):e786.
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