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碳青霉烯类在粒缺伴发热患者中的合理使用

2024年11月11日

超过80％的血液肿瘤患者和10％～50％的实体肿瘤患者在≥1个疗程化疗后会发生与粒缺有关的发热¹。血液肿瘤患者粒缺伴发热（FN）常有较高的死亡率，其血流感染（BSI）的相关死亡率达7.1％～42%¹。碳青霉烯类抗菌药物作为FN患者初始经验性治疗的重要药物，其使用增加导致碳青霉烯耐药革兰阴性菌（CRO）和多重耐药菌（MDRO）产生增加、真菌感染和艰难梭菌相关腹泻，应避免在经验性治疗中过度使用^2,3。

一、碳青霉烯类在粒缺伴发热患者中存在不合理应用，增加耐药风险和死亡率

国内西南地区某三级医院的192份碳青霉烯类处方记录显示，高达56%处方不合理，包括适应症不合理、品种选择不合理、病原学及疗效评估不合理等⁴。一项非干预性、描述性、横断面研究，评估了90例血液肿瘤和骨髓移植病房住院的中性粒细胞减少患者给予碳青霉烯类药物（美罗培南和亚胺培南）的合理性⁵。结果表明，9.1%的亚胺培南和15.2%的美罗培南初始经验性治疗不适宜；30.4%的亚胺培南和25%的美罗培南治疗疗程不适宜⁵。

既往研究发现，既往碳青霉烯类或哌拉西林/他唑巴坦使用>4天与FN患者BSI多重耐药菌（MDRO）的检出显著相关（P<0.05）⁶；碳青霉烯类使用量与革兰阴性菌对碳青霉烯的耐药率呈正相关（P<0.01）⁷。FN伴BSI患者碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）、碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌（CRPA）和碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）检出率分别为0.5％～11.4％、0～3.2％和5.7％～7.8％¹；碳青霉烯耐药革兰阴性菌（CRO）显著增加血液病FN患者BSI 30天死亡率（65.4% vs 14.8%，P<0.001）（图1）⁸。

二、碳青霉烯类经验性治疗应仅限病情较重和耐药菌高危风险患者，并根据病情及时调整治疗方案或停药

1. 碳青霉烯类经验性治疗应仅限病情较重和耐药菌高危风险的FN患者

《2011年欧洲白血病抗感染指南（ECIL4）》建议，对于没有耐药菌危险因素同时无并发症的患者，应避免碳青霉烯类药物经验性治疗，以保持其对重症患者的活性³。《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2020年版）》仅推荐碳青霉烯类单药用于产ESBL菌定植或感染病史及产ESBL菌感染高危风险FN患者的初始经验性治疗¹。国内外临床专家均认为，碳青霉烯类药物经验性治疗应仅用于特定的FN患者亚组，例如感染病情较重（如血流动力学不稳定或感染性休克）、MDRO定植或既往感染MDRO及MDRO感染高危风险的患者^2,9。

图1 FN血液病患者CRO-BSI 30天死亡率显著高于非CRO-BSI8

2. 碳青霉烯类经验性治疗应根据病情及时调整治疗方案或停药

《2011年欧洲白血病抗感染指南（ECIL4）》建议对于入院时病情稳定且未检出病原菌患者，初始碳青霉烯类药物治疗72-96h患者病情稳定，则应考虑改用头孢哌酮/舒巴坦等更窄谱的抗菌药物（图2）³。

图2 ECIL4推荐抗菌药物降阶梯治疗策略³

对于入院以来血流动力学稳定且退热48h及以上的患者，无论其绝对中性粒细胞计数（ANC）或中性粒细胞减少的预期持续时间如何，都可以在静脉给药72h或更长时间后停用经验性抗生素³。一项非劣效性、开放标签、多中心、随机试验结果表明，对于不明原因的FN患者，碳青霉烯类药物短期治疗（经验性治疗72h后停止使用）治疗失败率与长期治疗（持续治疗至ANC≥0·5×10⁹/L或总治疗时间216 h）相当（19% vs 15%，P=0.25）；FN患者碳青霉烯类治疗后退热可安全地停药¹⁰。

综上所述，血液肿瘤FN患者BSI相关死亡率达7.1％～42%，碳青霉烯类在粒缺伴发热患者中不合理应用增加耐药风险，CRO使血液病FN患者BSI死亡率升高超3倍^1,7-8。碳青霉烯类在粒缺伴发热患者中应用时应仅限于感染病情较重、耐药菌定植或感染病史及耐药菌高危风险患者，并根据病情及时调整治疗方案或停药^1-3,9；可最大限度减少碳青霉烯耐药选择性压力，以及降低不良反应和治疗成本³。

仅供医疗卫生专业人士阅读/参考

参考文献

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