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肺癌姑息治疗中国专家共识

10月11日

来源：刘之说

【推荐意见】对于肺癌患者，应通过早期识别、积极评估，有效控制疼痛、咳嗽等相关症状，以患者为中心进行积极且全方位的医疗服务，不应拘泥于概念的差异而影响姑息治疗的实施（1A）

【推荐意见】姑息治疗的目的是提高患者、家属以及照护者的生活质量（1A）。推荐采用“E‑warm模型”（1A）。患者在确诊时即可开始接受姑息治疗，并贯穿治疗全程，对于未能在疾病早期开始姑息治疗的患者，在后续疾病管理中，仍应积极开展姑息治疗（1A）

【推荐意见】开始进行姑息治疗之前，应以患者为中心，由 IDT 团队、患者及家属等共同商定个体化的姑息治疗目标，并在开始姑息治疗前进行评估（1A）

肺癌常见症状的姑息治疗

【推荐意见】推荐使用 NRS、6D 疼痛评估量表进行疼痛评估，同时遵循“常规、量化、全面、动态” 的原则（1A）。应遵循口服给药优先、按阶梯用药、按时用药、个体化和注意细节等原则（1A）。对于难治性癌痛的治疗，PCA技术值得临床推广（1B）

【推荐意见】对于既往存在咳嗽的肺癌患者应询问咳嗽变化情况（ 1A ）。推荐使用 VAS 、 LCQ‑MC 进行评估（ 1A ）。中枢镇咳药物是治疗肺癌相关性咳嗽最有效药物，优先推荐福尔可定（ 1A ）

中枢镇咳药物是治疗肺癌相关性咳嗽的最有效药物。推荐福尔可定作为肺癌镇咳的首选药物。福尔可定不能在体内转化为吗啡，依赖性极小，呼吸抑制作用弱，不易引起便秘，也可以用于新生儿和儿童。由于不良反应的问题，多个指南共识均不优先推荐可待因用于肺癌镇咳治疗

在阿片类药物镇咳无效或患者不能耐受的情况下，可选用外周镇咳药

有痰的肺癌相关性咳嗽患者可考虑含有中枢镇咳药物和祛痰剂的复方镇咳药物。甲磺司特可用于肺癌手术后咳嗽治疗

皮质类固醇可用于治疗肺癌患者化疗或放射性肺炎引起的咳嗽

【推荐意见】推荐使用 NRS 和 mMRC 进行呼吸困难评估（1A）。呼吸困难应重视病因治疗和非药物治疗，根据患者呼吸困难病因，考虑使用类固醇（2B）。阿片类药物耐受患者，可考虑增加 25% 的剂量，对于阿片类药物不耐受的患者，应严格进行滴定（1B）

【推荐意见】推荐使用 NRS2002 评估营养状态（1B）。患者营养计划应在充分与患者和家属沟通后共同制定（1A）。营养管理应先从改善患者食欲和通过饮食增加患者营养摄入两方面入手（1A）。肺癌患者营养治疗应首选肠内营养（1A）

肺癌患者应首选肠内营养；当肠内营养无法实施或不能满足营养需求或希望在短时间内改善患者营养状况时，可给予肠外营养。长期或重度营养不良肺癌患者在实施营养治疗初期，肠内营养或肠外营养应从小剂量开始缓慢增加，同时采取有效措施防止再喂养综合征。出现严重放射性肠炎和营养吸收不良，肠内营养无法实施或满足机体需求时，应及时行肠外营养

【推荐意见】推荐使用 NRS量表进行癌因性疲乏（cancer related fatigue，CRF）评估（1A）。活动锻炼是经一级证据证实有效的 CRF干预措施，应根据患者自身情况，制定个体化运动方案（1A）。在活动锻炼、社会心理学干预、西药治疗基础上，可根据患者情况，予以联合中医药治疗（2B）

活动锻炼是经一级证据证实有效的CRF干预措施，最佳运动形式为有氧运动。在筛查出 CRF 时，即可开始运动疗法，如运动时间每次20~60 min；运动频率为每周3~5次，持续8周；制定个体化运动方案时，应根据患者自身情况和意愿。社会心理学干预主要包括认知行为疗法、心理教育疗法及表达支持疗法等。临床工作中应根据患者不同的社会支持、病情、个性特征等，了解其心理变化，进行有针对性的干预措施。患者的希望水平与CRF预后相关，通过有效干预提升患者希望水平对减轻其疲乏症状有正向促进作用

哌醋甲酯治疗CRF存在争议，对于积极抗癌治疗过程中、抗癌治疗结束或终末期患者，在排除其他原因（癌痛、贫血等）引起的疲乏后，可考虑使用哌醋甲酯。短期使用地塞米松可以改善晚期癌症患者的疲乏，提高其生活质量。少数中成药被证实可缓解肺癌患者的CRF，针灸等中医引导术在一定程度上也可以缓解CRF

【推荐意见】推荐使用 PHQ‑9 和 HADS 量表进行筛查和评估（1A）。焦虑、抑郁治疗应基于良好的医患关系和充分的医患沟通（2B）。在心理治疗基础上，对于中重度焦虑、抑郁，可根据患者情况，给予 SSRIs、SNRIs和苯二氮䓬类药物等，药物治疗可同时配合有氧运动（1B）

【推荐意见】明确咯血原因，评估患者咯血量及生命体征情况。短时间内快速、大量咯血会危及生命，应尽快评估患者是否需要立即抢救（1A）。内科治疗应以血管活性药物为核心，其他止血药物为辅助治疗（1B）。支气管动脉栓塞治疗可作为内科治疗无效时的首选治疗方式，对于无法进行支气管动脉栓塞的患者，应考虑行支气管镜介入治疗（1B）

咯血患者应尽可能卧床休息。大咯血患者应绝对卧床，就地抢救，避免不必要搬动，以免加重出血。出血部位明确的患者应采取患侧卧位，呼吸困难者可取半卧位，缺氧者给予吸氧。咯血患者不应使用镇咳药物，应鼓励患者将血痰咳出。但是，当肺癌患者考虑咳嗽为咯血原因时，可给予可待因，禁用吗啡等抑制咳嗽反射的中枢性镇咳药物，避免血块堵塞气道造成窒息。应保持大便通畅，避免患者因用力排便加重出血。患者的饮食以流质或半流质饮食为主，大咯血期间应禁食，禁食期间应给予足够的热量补充

咯血的内科治疗应以血管活性药物为核心，静脉持续输入或泵入收缩血管药物（垂体后叶素），有垂体后叶素使用禁忌或血压偏高者，给予舒张血管药物（如酚妥拉明、硝酸甘油等）。其他止血药物如氨甲苯酸、云南白药、巴曲酶等只能作为辅助治疗措施，不可过度应用，这些止血药物的使用应注意个体化

在确保患者生命安全的前提下，快速进行支气管镜检查具有诊断和治疗的双重意义。支气管镜介入治疗是近年来常用的咯血外科治疗手段，方法有局部冰盐水或药物灌注、电凝、激光、球囊导管填塞等，但操作风险较大，疗效也逊于支气管动脉栓塞治疗。支气管动脉栓塞治疗与支气管镜介入治疗相比，疗效确切，风险可控，基本不受咯血患者自身条件制约。大量咯血造成血流动力学不稳定，收缩压低于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，或血红蛋白明显降低的患者，可酌情考虑输血

【推荐意见】可酌情尝试使用抗毒蕈碱药物进行临终喘鸣的预防（2B）。发生临终喘鸣的患者应进行积极护理，并与患者家属和照护者积极沟通，尽可能减少患者家属和照护者的心理痛苦（2A）

主要是非药物治疗，包括改变患者体位，侧卧以方便分泌物流出；抽吸分泌物等。医护人员应与患者家属和照护者进行充分沟通，减少其心理痛苦。无充分证据显示某种抗毒蕈碱药物比其他抗毒蕈碱药物或安慰剂对于喘鸣缓解更有效。有研究显示，对于期望生存时间仅为几天的喘鸣患者，预防性给予皮下东崀菪碱 20 mg，每天4次，可以减少临终喘鸣发生率

【推荐意见】应积极鉴别肺癌转移症状，姑息治疗应兼顾转移病灶和相关症状同时进行（1A）

超过半数的肺癌患者存在不同部位的远端转移，最常见转移部位是脑、骨骼、肝脏和肾上腺。肺癌脑转移常见体征为共性的颅内压升高和特异性的局灶性症状。颅内压升高常表现为头痛、呕吐和视神经乳头水肿等征象，不同转移灶还会发生特异性局灶性症状，详见《中国肺癌脑转移诊治专家共识（2017年版）》。50%肺癌骨转移患者出现临床症状，包括骨痛及骨相关事件等。肺癌骨转移晚期还可出现乏力、消瘦、贫血、低热及相关心理痛苦等症状，详见《肺癌骨转移诊疗专家共识（2019版）

【推荐意见】对于转移性 NSCLC 患者，早期姑息性化疗可以带来多重获益；姑息性放疗可用于治疗局限性症状、弥漫性脑转移或骨转移；姑息性同步放化疗联合的适合患者人群尚无定论（1A）

【推荐意见】教育患者正确看待症状，教会患者使用简单症状评估量表（1A）。对肺癌姑息治疗患者，护理医务工作者应以患者为中心，与姑息治疗多学科诊疗团队其他成员共同制定护理计划，肺癌姑息护理中有常规护理和肺癌特异性症状的护理，应遵循各自护理规范（1A）

特别声明，本引文不代表中华医学会和 《中华医学杂志》 编委会的观点

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文献来源

中国临床肿瘤学会肿瘤支持与康复治疗专家委员会，中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会，重庆市医药生物技术协会癌症康复与姑息治疗专业委员会. 肺癌姑息治疗中国专家共识. 中华医学杂志，2022，102(27):2084-2095. DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20220401-00680