医海拾贝，汇临床经验；名家荟萃，道真知灼见。9月27日16:30-17:30，由中国临床肿瘤学会（CSCO）与良医汇共同主办的【How we treat·天肿经验】系列直播会议拉开帷幕。首期直播主题为“滤泡性淋巴瘤预后分层过程中的问题”，由天津医科大学肿瘤医院张会来教授领衔，天津医科大学肿瘤医院赵培起教授担任主讲嘉宾，并特邀哈尔滨血液病肿瘤研究所赵东陆教授、青岛大学附属医院赵霞教授共同参与，为滤泡性淋巴瘤（FL）诊疗领域带来了深入浅出的见解和实践与理论的完美结合。
作为B细胞淋巴瘤中常见的亚型之一，FL在我国的发病率呈逐年上升趋势。几位专家就FL预后分层这一关键问题展开深入探讨，涵盖现状分析、存在问题及治疗策略，旨在为临床实践提供有力指导，推动FL诊疗水平的全面提升。本文基于首期会议内容，为读者呈现最前沿的学术观点和实践经验。
开场致辞
本次会议由天津医科大学肿瘤医院张会来教授主持，并为我们带来精彩的开场致辞。
张会来教授指出，本次会议聚焦于FL预后分层中的关键问题，并结合丰富的临床实践经验，针对诊疗过程中遇到的疑问和挑战进行深入解答。会议旨在推动FL的规范化诊疗，帮助提升基层医院在FL诊疗中的整体水平。
FL预后分层过程中的问题
天津医科大学肿瘤医院赵培起教授围绕FL预后分层这一核心问题进行了深入探讨，涵盖了FL的现状分析、预后模型的应用、当前存在的挑战以及临床诊疗中的经验分享，全面解析了如何通过有效的分层策略优化临床决策。
赵培起教授
FLIPI评分系统在不同患者中的适用性如何？
FLIPI评分系统仍具临床价值，
新型预后模型逐步完善
FLIPI评分系统基于年龄、分期、血红蛋白、LDH水平和受累淋巴结区域等5个指标，将FL患者分为低、中、高三个风险等级。然而，随着治疗模式的进步和对疾病认识的深入，FLIPI的局限性日益显现。
表1. FLIPI评分系统的特征
近年来，多种新型预后模型应运而生。FLIPI-2在利妥昔单抗时代建立，纳入了β2-微球蛋白等新指标。PRIMA-PI专注于β2-微球蛋白和骨髓侵犯情况，对POD24具有一定预测价值。m7-FLIPI和23-gene模型则融入了基因突变和表达谱信息，提高了预测准确性。尽管这些模型在理论上更加精准，但由于检测成本高、可及性差等因素，尚未在临床中得到广泛应用。随着新药的快速发展，预后评估的重要性可能会有所变化。
表2. 多种新型预后模型的指标和优缺点
对于POD24患者，有无标准化的提前预测方法？
早期进展（POD24）预测方法不断优化，
多因素评估助力临床决策
24个月内疾病进展（POD24）已成为评估FL预后的关键指标。研究显示，POD24患者的5年总生存率（OS）仅为50%，远低于非POD24患者的90%。然而，准确预测POD24仍是临床面临的重大挑战。近期研究揭示了多个与POD24风险增加相关的因素，除了相关临床特征、影像学指标、生物标志物、基因突变和免疫微环境特征，乙型肝炎病毒表面抗原阳性也可能是POD24的独立危险因素。
表3. 与POD24风险增加相关的因素
如何评估FL的转化风险？
转化风险评估趋于多元化，
临床实践需综合考虑多方面因素
FL转化为侵袭性淋巴瘤，尤其是弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），是影响患者预后的重要因素。研究显示，48个月内发生转化（TOD48）的患者预后极差，5年OS率仅为28%。及早识别高转化风险患者并采取适当措施至关重要。转化的FL患者预后明显差于单纯的FL患者，需要特别关注。在临床实践中，对于临床表现与初始病理不匹配的患者，应考虑进行多部位活检以排除转化。
表4. 可能提示转化风险增加的因素
对于需观察等待的FL患者，有没有启动治疗的预测模型？
观察等待（W&W）策略更新，
TLT24模型为临床提供新的参考
对于无即刻治疗指征的FL患者，观察等待（W&W）策略仍是常用选择。然而，如何预测W&W患者何时需要启动治疗仍是临床难题。最新研究提出了TLT24（24个月内需要治疗）的概念，并建立了相应的预测模型。该模型包括5个指标：Ann Arbor分期、骨髓累及、脾大、β2-微球蛋白升高和淋巴细胞/单核细胞比值（LMR）<3.8。TLT24患者5年无进展生存率（PFS）显著低于非TLT24患者（62.3% vs 89.5%）。在新药时代，对于高危W&W患者，可以考虑探索一些低强度、低毒性的新型治疗方案，以延缓疾病进展并改善长期预后。
如何根据预后分层结果，讨论和制定FL患者的个性化治疗计划？
个体化治疗方案日益丰富，
新型疗法逐步应用于临床实践
利妥昔单抗时代下的FL生存已显著提高，但FLIPI中高危患者治疗策略仍需优化。FL的治疗策略应基于预后分层结果，同时考虑患者年龄、体能状态、分子生物学特征等多方面因素。针对于中高危的FL患者，目前有部分临床试验已显示初治疗效。
对于中高危患者，可考虑以下优化策略：
· 放疗序贯替雷利珠单抗（抗PD-1抗体）联合R-CHOP/GCHOP：初步研究显示针对大包块患者，有效率高，安全性好。
· 伊布替尼或阿可替尼（BTK抑制剂）联合R2（利妥昔单抗+来那度胺）：初步研究显示完全缓解率高达80%~90%。
对于POD24或高转化风险患者：考虑更强化的挽救治疗或者新药、临床试验，如双特异性抗体、CAR-T细胞治疗等。
对于老年或体弱患者：以控制症状、改善生活质量为主要目标，可选择毒性较小的方案如R2。
此外，对于所有患者，建议在条件允许的情况下进行PET/CT评估，以指导后续治疗决策。
讨论与总结
四位专家围绕以上FL预后分层中的关键问题、诊疗策略以及新药时代下的治疗思路进行了深入解读与讨论，并结合丰富的实际临床经验分享了各自的见解。
赵东陆教授：追求功能性治愈成为FL治疗的目标，在临床上需更加关注延长延长FL患者的PFS并提高生活质量。然而，当前的预后分层系统存在局限，无法全面满足不同患者的需求。现行的FLIPI等系统由于简便性，仍然在临床中被广泛应用，特别是在基层医院。然而，随着基因检测和分子影像学技术的发展，更多精准的预后模型逐渐出现，如m7-FLIPI等，但这些新的分层工具在实际临床应用中的可及性和操作性仍有限。
随着新药的发展，特别是免疫疗法和靶向疗法的应用，未来的预后模型可能需要进一步调整，以适应不同治疗方案的患者。例如，双抗、BTK抑制剂等新型药物的使用可能改变FL患者的治疗结果，因此新药的加入需要对应的分层系统来指导治疗决策。对于POD24患者，当前的模型也无法有效预测早期转化的风险，临床上需要更多探索来改进这些分层工具，以便在新药时代更好地实现FL患者的长期生存和生活质量提升。
赵霞教授：首先，患者年龄对治疗决策有重要影响。年轻患者往往对治愈的需求较高，希望通过早期干预避免疾病复发或转化。而对于年龄较大的患者，主要目标则是延长生存时间并提高生活质量。这种个体化治疗在FL中具有重要意义，未来的研究可能需要针对不同年龄层设计更为精细的治疗方案。
此外，PET/CT影像学数据，尤其是标准化摄取值（SUV值）的变化，可能为预测疾病转化提供有力的依据。较高的SUV值往往提示肿瘤转化风险增加，因此有必要将影像学指标纳入预后评估模型，特别是在资源有限的基层医院中，影像学比基因检测更为普遍和易于操作。
最后，患者的心理健康也是治疗中的重要因素。由于淋巴瘤的异质性和恶性特征，许多患者在观察等待期中充满焦虑，生活质量受到影响。尤其是年轻患者，由于对疾病未来发展的担忧，他们可能更倾向于提早干预。这就要求临床医生在制定治疗计划时，不仅要考虑疾病的生物学特征，还要充分理解患者的心理需求和治疗期望。
赵培起教授：在临床实践中，不同年龄段患者的治疗需求和目标存在差异。对于年轻患者，治疗的主要目标是实现长久生存，甚至追求功能性治愈；而对于年龄较大的患者，重点则是确保无病生存和生活质量。随着新药物和治疗方案的发展，医生在制定治疗策略时，应考虑年龄差异并根据患者具体情况调整治疗方式。FL患者常伴有异质性病理表现，临床上需要对不同部位进行多次病理检查，以确保治疗方案与病理结果相匹配。此外，随着靶向药物和双特异性抗体疗法等新型药物的应用，即使患者存在高危因素，治疗效果也显著提升，部分患者的CR率超过90%。因此，未来的治疗方向应是通过更精准的预后模型筛选高危患者，并结合新药物，实现更好的治疗效果。这反映了当前治疗和预后模型双重进展的重要性。
张会来教授：FLIPI虽然较为简单但并未过时。在新药时代，尤其针对高危病人，还需要探索新方案和设计更好的临床研究。通过完善FLIPI以外的预后模型，可以进一步改善患者生存预后，特别是通过PET/CT和流式细胞术等工具的帮助。
在分子分型方面，虽然其复杂性较高，但在精准治疗和AI时代，这已成为不可回避的挑战。例如，某些基因突变如MYD88和TP53，与患者早期进展和转化的高风险密切相关，因此需要格外关注这些患者并为其设计更有针对性的治疗方案。对于POD24患者，尽管部分患者预后相对较好，但大约70%的患者未来会发生转化，因此需特别关注早期转化的病人。双特异性抗体和CAR-T疗法的兴起，为这些患者带来了功能性治愈的希望。
总的来说，FL的精准分层与管理尤为重要。在一线治疗中，早期识别高危患者并实施高效低毒的治疗方案至关重要。通过PET/CT、MRD和基因检测等工具，我们可以为患者提供更为精准的治疗策略，最终实现长期缓解和功能性治愈的目标。
现任天津医科大学肿瘤医院淋巴瘤内科科主任
主要研究方向：恶性淋巴瘤的分子诊断和个体化治疗
主要协会/学会任职：
国家癌症中心淋巴瘤质控专家委员会委员
中国抗癌协会第九届理事会理事
中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）淋巴瘤专家委员会常委
中华医学会肿瘤分会淋巴瘤学组委员
天津市抗癌协会肿瘤临床化疗专委会主任委员
天津市整合医学会淋巴瘤专业委员会主任委员
天津市血液病质控中心副主任委员
天津市医师协会血液医师分会副会长
入选天津市第二批卫生健康行业高层次人才（津门医学英才）培养计划、天津医科大学“临床人才培养123攀登计划” 第一层次人选培养计划，2023年天津医科大学优秀研究生导师团队。获中华医学科技奖三等奖1项、中国抗癌协会科普奖1项、天津市科技进步二等奖1项及三等奖3项，主持及参与多项国家自然科学基金课题及省部级科研项目。目前担任《肿瘤药学》副主编、《中华血液学杂志》、 《白血病∙淋巴瘤》、《中国肿瘤临床》、《Hematological Oncology》、 《Blood Research》、《Discover Oncology》等国内外期刊杂志编委, 以第一或通讯作者在Blood、Cancer Research、J Exp Med、JITC、Leukemia、CTM、AJH 、BJH、 Blood Adv 、Int J Cancer 等国际专业杂志以及中华系列杂志、国家级核心期刊发表论著九十余篇。荣获第四届 “国之名医●优秀风范”奖。
CSCO淋巴瘤专家委员会常委、副秘书长
中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组副组长
国家卫生健康委能力建设和继续教育肿瘤学专家委员会委员
中国抗癌协会淋巴瘤整合康复专业委员会常委
中国抗癌协会血液肿瘤整合康复专业委员会常委
中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤血液病专业委员会委员
中国老年医学会血液学分会常委
中国医药学会血液学分会淋巴瘤学组委员
黑龙江省医学会淋巴瘤分委会委员
黑龙江省医学会血液内科委员会委员
黑龙江省医师协会淋巴瘤 骨髓瘤委会常委
黑龙江省医师协会血液内科专业委会委员
黑龙江省抗癌协会血液肿瘤专业委员会常委
黑龙江省医疗保健国际交流促进会淋巴瘤及免疫治疗专业委员会副主委
2014年-2015年作为访问学者在美国MD Anderson肿瘤中心进修学习
青岛大学附属医院 淋巴瘤科
山东省中医药学会干细胞与绿色治疗分会副主任委员
山东省血液病智能精准诊疗专业委员会副主任委员
山东省抗癌协会血液肿瘤分会淋巴瘤学组副组长
山东省医学会临床分析细胞学分会分子生物与遗传学组委员
山东省临床肿瘤学会抗淋巴瘤专家委员会委员
山东省研究型医院协会淋巴肿瘤免疫治疗分会委员
山东省研究型医院协会细胞研究与治疗委员会委员
山东省研究型医院协会肿瘤分子靶向治疗学分会委员
中国研究型医院学会理论与实践创新分会青年委员
北京癌症防治学会淋巴瘤免疫治疗专业委员会委员
青岛市医学会血液学分会青年委员会委员
天津医科大学肿瘤医院 淋巴瘤内科
主要从事淋巴瘤的内科诊治及基础、临床研究。主持国家自然科学基金一项，参与多项国家及省部级课题，发表SCI文章二十余篇。作为编委及执笔专家参与制定CSCO及CACA淋巴瘤诊疗指南。
中国医促会肿瘤内科学分会第二届委员会委员
中国老年保健协会淋巴瘤专业委员会委员
北京癌症防治学会淋巴瘤免疫治疗专业委员会常务委员
天津市抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员
天津市抗癌协会淋巴瘤青委会副主任委员
天津市抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会 委员
天津市抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会 委员
首期直播会议聚焦滤FL的预后分层问题展开深入讨论，吸引了大量临床同行的关注和参与。10月25日，【How we treat·天肿经验】系列直播会议的第二期《滤泡性淋巴瘤治疗指征及治疗目标的把握》将继续围绕FL这一常见血液系统恶性肿瘤，讨论其治疗指征和治疗目标的把握，敬请期待！
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排版编辑：肿瘤资讯-Kaylee
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