首页 > 文章详情

MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR | KRD用于老年初治高危MM的病例分享

2024年09月26日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，多发于老年人群，目前仍无法治愈。随着人口老龄化的进展，MM发病率逐年增加。近年来，MM的治疗取得长足进步，随着新药的不断涌现，显著改善了MM患者的生存及预后。然而，仍有15%~20%的高危MM患者总生存（OS）不足3年^[1]。MM常见的高危因素包括Del 17p、gain/amp(1q)、t（4；14）、t（14；16）和 t（14；20）等细胞遗传学异常以及R-ISS Ⅲ 期、增殖期浆细胞高比例和GEP基因表达谱高危标志^[2]。鉴于高危MM患者往往预后不佳，一直以来，针对这类患者的的诊治管理是临床中的一大挑战。本文特别邀请首都医科大学附属北京朝阳医院章艳茹教授为大家分享一例高危老年初治MM病例的治疗体会，期待为临床实践提供参考。

基本信息

一般信息：患者女，69岁

主诉：背痛3月余

首次入院时间：2022年9月2日

现病史：患者2022年6月无明显诱因出现后背疼痛，伴乏力、尿中泡沫增多，自服止疼药，疼痛控制欠佳。无头晕、头痛，无心悸、气短，无下肢水肿。2022年8月26日，患者于外院行PET-CT检查示：颅骨、双锁骨、肩胛骨、胸骨、脊柱多发溶骨破坏及软组织肿块影，较大处位于右第8肋，大约3.1*4.9cm，C3、T3、T4椎体骨折伴软组织肿块侵及后方椎管，甲状软骨骨质破坏伴软组织肿块影，考虑恶性病变。为求进一步诊治，患者前往首都医科大学附属北京朝阳医院行右侧第8肋胸壁肿物穿刺活检: 符合浆细胞肿瘤。

既往史：患高血压20余年，最高160/90mmHg，目前服用苯磺酸左氨氯地平片（2.5mg qd），血压控制在140/80mmHg。

查体

T 36.3℃；P 76次/分；R 18次/分；BP 122/64mmHg；神清，贫血貌，皮肤黏膜苍白，无黄染。双侧呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。脊柱胸段压痛。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

辅助检查

免疫组化: CD138(+)，CD56(+)，CK(-)，MUM- 1(+)；Kappa (+)，Lambda(-)，Ki67 20%；

血常规：WBC 3. 46×10⁹/L，HGB 85g/L，PLT 209×10⁹/L；

血涂片：未见浆细胞

生化：Cr 46.1umol/L，Ca 2.14mmol/L，ALB 32.7g/L，GLB 82.9g/L， LDH 162U/L；

血β2-MG3.57mg/L；NT-pro BNP 86.1pg/ml；

血免疫固定电泳：M成份IgG-κ，血M蛋白58g/L，血IgG 9640mg/dl；尿 κ轻链 1.312g/24h；

血F-κ 392mg/L，F-λ 5.73 mg/L；Fκ/λ=68.412；

骨髓象检查（图1）：幼浆细胞占54.5%，胞浆中等至丰富，胞浆中可见空泡及紫红色颗粒，胞核染色体粗细不均；

图1. 骨髓涂片

流式细胞学检查（图2）：CD38+/CD138+异常细胞群体，约占有核细胞的26.15%，表达CD56、CD117、 CD138，轻链限制性表达ckappa，不表达CD19、CD27、CD20、CD5、CD28，为异常浆细胞表型。

图2. 流式细胞学检查

FISH检测（图3）：FGFR3*3，IGH*2 48%，1q21*3扩增 62%

图3. FISH检测

染色体筛查：46，XY<20>。

影像学检查

腹部超声：未见明显异常

心脏彩超：射血分数74%，静息状态下心脏结构、功能及血流未见明显异常

泌尿系超声：未见明显异常

心电图：窦性心律，大致正常心电图

PET-CT（图4）：颅骨、双侧锁骨、肩胛骨、胸骨、脊柱、双侧肋骨及骨盆多发溶骨改变及软组织肿块影，葡萄糖代谢异常增高，符合恶性病变表现，以多发性骨髓瘤可能大，C3、T3、T4椎体病理性骨折伴软组织肿块侵及后方椎管；甲状软骨左侧板骨质破坏伴软组织肿块影，葡萄糖代谢轻度增高，考虑为恶性病变，骨髓瘤累及可能。

图4. PET-CT检查

临床诊断

多发性骨髓瘤IgG-κ型（DS：ⅢA ，ISS：Ⅱ，R-ISS：Ⅱ）

mSMART3.0：高危组

浆细胞瘤

高血压1级，中高危组

治疗经过

2022年9月6日至2022年9月29日，患者接受VTDD（硼替佐米+沙利度胺+地塞米松+多美素）方案治疗，sIFE：IgG-κ；M1.0g/dl，尿轻链（-），疗效评估为部分缓解（PR），但患者出现四肢周围神经炎，精细运动受到严重影响。

2022年9月29日至2022年10月31日，予以患者KRD（卡非佐米、来那度胺、地塞米松）方案治疗，血液学疗效评估为非常好的部分缓解（VGPR）。

2022年10月31日至2023年2月11日，复查示sIFE：IgG-κ；M0.2g/dl；尿轻链（-)；血液学评效：VGPR；BM：浆细胞0.5%；患者达到MRD阴性，建议患者行自体造血干细胞移植，但患者拒绝。

2023年2月11日至2023年3月23日，继续予以患者KRD方案治疗，检查示M测不出；尿轻链（-)；血液学评效：VGPR；PET-CT：CR（图5）。

图5. PET-CT复查

2023年3月23日至2023年10月，予以KRd方案巩固治疗，患者持续CR且MRD阴性，疗效趋于稳定。

2023年10月起，患者接受来那度胺（R）维持治疗，截至目前疗效评估仍为CR，MRD持续阴性，不良反应可控。

图6. 治疗过程及疗效

专家点评

章艳茹

主治医师

首都医科大学附属北京朝阳医院

中国老年学和老年医学学会老年病分会血液病专家委员会青年委员
中国中西医结合学会检验医学专业委员会流式细胞分析诊断专家委员会委员
主持协和青年科研基金1项，参与多项国家自然科学基金青年科学基金项目、面上项目基金项目。以第一作者发表SCI收录论文11篇。

章艳茹教授：MM是好发于中老年人群的第二常见血液系统恶性肿瘤，目前为止仍是不可治愈的疾病，患者终将面临复发/难治性的治疗困境。近年来，蛋白酶体抑制剂、免疫调节药物等新一代药物显著改善了MM患者的预后，中位生存期延长至3~6年^[3]。然而，MM疾病异质性强，个体间预后差异较大，具有特定细胞遗传学改变等高危因素的MM患者中位生存期仍仅为3年左右^[4]。此外，老年多MM患者常面临体内脏器功能自然衰退、对药物毒性的耐受能力显著降低以及更易发生感染的挑战^[5]，进一步加剧了其治疗的复杂性。因此，为这类MM患者探索并应用一种既安全又高效的治疗方法显得尤为迫切与重要。

《高危多发性骨髓瘤诊断与治疗中国专家共识（2024年版）》（简称《共识》）指出^[6]，高危MM治疗的目标是根除所有肿瘤克隆，尽可能获得并维持骨髓内外MRD阴性。然而，即使接受目前的标准一线方案VRd（（硼替佐米+来那度胺+地塞米松）治疗，高危MM患者的MRD阴性率仍较低，长期生存获益远不及标危患者。蛋白酶体抑制剂（PI）作为MM的基石药物，可改善高危患者的不良预后，而新一代PI卡非佐米具有更强的抗肿瘤作用，既往一项研究显示，KRd治疗高危MM的MRD阴性率可达60%^[7]；近期一项Meta汇总分析了三项KRd头对头对比VRd的研究，结果提示KRd较VRd方案MRD阴性率显著更高，接受KRd方案治疗的高危MM的PFS显著优于VRd方案^[8]。总体而言，KRd方案在治疗高危MM方面展现出显著的疗效优势，尤其是在提高MRD阴性率和延长PFS方面，为高危MM患者提供了新的治疗希望。

结合本病例，该患者为老年初治高危MM患者，在一线使用VTDD方案后出现四肢周围神经炎，且疗效仅为PR，随后及时改用KRD方案治疗，血液学疗效显著提升至≥VGPR，并达到MRD阴性，后续巩固治疗和维持治疗效果稳定，持续CR且MRD阴性，不良反应可控。总之，本病例的成功治疗经验强调了在老年高危MM患者中，个体化治疗策略的重要性，以及在治疗选择时考虑患者的具体情况和风险因素的必要性。KRD方案作为一线治疗，为高危MM患者提供了新的治疗选择，有望改善这类患者的预后。

对于高危MM患者，由于疾病本身的侵袭性和复杂的细胞遗传学特征，达到≥VGPR的患者往往能获得更高的MRD阴性率，这与更长的生存期密切相关。KRD方案在高危MM患者中显示出的疗效优势，不仅为患者提供了获得≥VGPR的可能性，也为他们的长期生存带来了希望。

往期回顾：

MM患者更优预后，更长生存，始于MRD的优化评估

参考文献

[1] Elena Zamagni, et al. Blood 2022; 139 (19): 2889–2903.
[2] Mayo Stratification for Myeloma And Risk-adapted Therapy. Newly Diagnosed Myeloma. Mayo Clin Proc 2024.
[3]马静远,郝牧. 嵌合抗原受体T细胞治疗多发性骨髓瘤研究进展[J]. 白血病·淋巴瘤,2024,33(05)：265-269.
[4]潘攀,王佳丽,翟卫华,等. 异基因造血干细胞移植治疗≤50岁高危多发性骨髓瘤患者14例临床分析[J]. 中华血液学杂志,2024,45(01)：28-34.
[5]侯楠,杜鹃. 老年多发性骨髓瘤的诊断及治疗研究进展[J]. 老年医学与保健,2022,28(3):464-469.
[6]中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会骨髓瘤与浆细胞疾病学组,等.中华血液学杂志,2024,45(5):430-435.
[7]Mina R, et al. Lancet Oncol 2023; 24(1):64-76.
[8]Costa BA, et al Am J Hematol. 2024 Jul;99(7):1411-1414.

责任编辑：肿瘤资讯-mathilda
排版编辑：肿瘤资讯-kk