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CT见胸膜牵拉，术后病理为何没有胸膜侵犯？

09月18日

来源：上海市胸科医院呼吸内科张波博士

这个问题是笔者近期在门诊遇到肺癌术后的患者随访时想到的问题。胸膜牵拉是影像提示恶性的重要依据，而术后病理的胸膜侵犯是判断预后及分期的重要因素。影像上出现胸膜牵拉，为何术后病理没有出现胸膜侵犯？

先来看一个病例：

44 岁女性，因肺癌术后随访我院就诊。翻看术前 CT ：右肺上叶混杂密度结节，直径接近 2cm ，边界比较清楚，分叶，存在明显胸膜牵拉，结节高度考虑恶性可能。

患者也接受了手术，术后病理如下：

弹力纤维染色阴性，意味着患者没有胸膜侵犯。

因此，术前 CT 见胸膜牵拉，术后病理并不意味着一定有胸膜侵犯，进一步提示未必分期会升级。 结合资料，笔者介绍关于胸膜侵犯和胸膜凹陷的原因。

关于胸膜侵犯： 胸膜是覆盖于胸壁及肺表面的一层浆膜，包括脏层胸膜（覆盖于肺表面）和壁层胸膜（覆盖于胸壁表面），两层之间潜在的密闭腔隙，即所谓的胸膜腔。脏层胸膜通常分为 4 层，从外向内分别为：间皮层、间皮下层、弹力纤维层和结缔组织层。按照 Hammar 肺癌胸膜侵犯分级，胸膜侵犯分 4 级：

PL0 ：肿瘤局限于肺实质或者侵犯结缔组织层，但没有侵犯弹力层，此时的 PL0 不作为分期依据，不会导致分期上调；

PL1 ：肿瘤侵犯弹力层

PL2 ：肿瘤侵犯胸膜表面；

PL3 ：肿瘤侵犯壁层胸膜，即破脏层胸膜

通常所说的胸膜侵犯，是指至少侵犯弹力层，即弹力蛋白染色阳性，此时的 PL1 和 PL2 导致 T 分期升级为 T2a ，而 PL3 导致分期跳过 T2b ，直接升级为 T3 。

2009 年，第 7 版 TNM 分期正式将这一分期因素纳入到 TNM 分期中。

关于胸膜牵拉： 关于胸膜牵拉形成的病理基础，绝大多数学者认为可能来源于肿块内的挛缩力，这种挛缩力来源于肿瘤相关成纤维细胞，产生纤维组织，通过肺间质，传递至游离的脏层胸膜，引起脏层胸膜沿牵拉方向无增厚和粘连的下陷。

因此，胸膜牵拉的患者没有胸膜侵犯，一方面胸膜牵拉并不是由于肿瘤细胞的直接侵犯导致的，而是其产生的纤维出现间接黏连导致；另一方面，即使累及胸膜，如果深度不够，没有累及弹力纤维，也不会构成胸膜侵犯。

09月20日

马利平

河南省肿瘤医院 | 放疗科

累及胸膜，如果深度不够，没有累及弹力纤维，也不会构成胸膜侵犯。

09月18日

王琼

株洲市第二医院 | 呼吸内科

路漫漫其修远兮，吾将上下而求索