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李曼教授精品课程——“半月曼谈”第五十期！IIA期三阴型乳腺癌患者如何决断手术时机？

08月11日

来源：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。2024年5月21日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第五十期如约举行。

“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。

本期5月21日17:00的精品云课堂名家齐聚，特邀中国科学院大学肿瘤医院杨红健教授担任特邀顾问，山东第一医科大学附属肿瘤医院李永清教授、北京大学肿瘤医院内蒙古医院仝伟兵教授与辽宁省肿瘤医院李爽教授担任指导嘉宾。

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课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，诚邀各位专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。

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畅叙医情——病例分享

在“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院赵姗姗博士分享了一例IIA期三阴型乳腺癌病例。专家们围绕该例患者的后续治疗方案进行了探讨。

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病例资料

基本情况：

患者，女，50岁，已绝经，幽闭空间恐惧症。

病史：

2021-12 因“发现右乳肿物”于我院完善超声、钼靶、CT检查。超声提示右乳腺实性结节，大小3.4×1.5cm（BI-RADS 4C级）。

乳腺钼靶示肿物影伴钙化，4.2×1.3cm，BI-RADS 4C类。

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图1. 基线状态乳腺钼靶

考虑患者幽闭空间恐惧症，未能完善增强CT、MRI检查。

2021-12-20 行右乳肿物穿刺活检术+右腋窝淋巴结穿刺细胞学检查，术后病理回报（右乳）非特殊型浸润性乳腺癌；腋窝淋巴结细胞学检查：未见肿瘤细胞；免疫组化：ER（-），PR（-），HER2（1+），Ki67（30%+），gBRCA检测：阴性。

初步诊断：

右乳非特殊型浸润性乳腺癌IIA期（cT2N0M0）

病例特点：中年女性，T3-4cm，N0，三阴型，gBRCA阴性。

2022-01-05，行右乳全腺体切除术+右侧前哨淋巴结标记、探查术。术后病理回报（右乳房）非特殊型浸润性乳腺癌2级，大小3.5×3.3×1.8cm，可见脉管癌栓及神经侵犯，（前哨淋巴结）未见癌转移0/8。
免疫组化：肿瘤细胞ER（1%弱+），PR（1%弱+），HER2（1+），P53（70%+），AR（5%弱+），Ki67(30%+)，EGFR（++），CK5/6（部分+）；BRCA1（++），TOPII（II级）。

2022-02-14至2022-07-18，行EC-T方案化疗8周期。

2023-12，复查时发现右颈部肿大淋巴结，右腋下多发肿大淋巴结。

图2. 2023-12 复查CT提示右颈部、右腋下淋巴结.png 图2. 2023-12 复查CT提示右颈部、右腋下淋巴结（1）.png

图2. 2023-12 复查CT提示右颈部、右腋下淋巴结

2023-12 行穿刺活检，病理示：（右颈部）乳腺癌转移；（右腋窝淋巴结）可见转移性腺癌，结合病史及免疫组化结果，符合乳腺来源。PD-L1 CPS＜1；gBRCA检测：阴性。

更新诊断：

右乳癌术后右颈部、右腋窝淋巴结转移
右乳癌根治术后IIA期（pT2N0M0）

病例特点：中年女性，三阴型，DFS 23月，区域淋巴结转移，余脏器无转移病灶。

MDT讨论后，优先行吉西他滨+顺铂系统治疗。治疗2周期后评估，锁骨上淋巴结、腋窝淋巴结均较前缩小。治疗4周期后评估，锁骨上淋巴结、腋窝淋巴结继续缩小。

图3. 化疗2周期后疗效评估

图4. 化疗4周期后疗效评估.png 图4. 化疗4周期后疗效评估（1）.png

图4. 化疗4周期后疗效评估

治疗6周期后PET-CT评估：右腋窝脂肪间隙模糊，较2024-2-22胸部CT体积缩小，考虑转移灶治疗后改变，局部肿瘤细胞不活跃或略活跃；右锁骨上多枚小淋巴结，部分糖代谢稍高（多数延迟显像下降），较2023-12-26颈部CT略缩小，考虑转移灶治疗后改变（肿瘤细胞不活跃）可能性大。

图4. 治疗6周期后PET-CT

问题讨论：

1. 患者初步诊断为三阴型乳腺癌IIA期，是否需要考虑新辅助治疗？
2. 2023年12月患者复发后，下一步治疗方案如何选择？
3. 6周期化疗后，是否可行局部治疗，局部治疗方式应如何选择？放疗或手术？

集思广医—众专家各抒己见

在讨论环节中，李永清教授、仝伟兵教授与李爽教授分别分享了对于该患者的诊疗意见。

李永清教授：该患该患者为三阴型乳腺癌，T2N0，结合CSCO BC指南、CACA指南等，对于该类T2期患者，即使无淋巴结转移，也可考虑行新辅助治疗。考虑患者初诊于2021年，新辅助免疫治疗尚不可及，可以考虑蒽环联合紫杉类的新辅助化疗方案。如果患者无保乳意愿，也可考虑直接进行手术。当然，考虑到新辅助治疗对于辅助强化治疗方案的重要筛选意义，建议优先考虑新辅助治疗。患者此前仅接受前哨淋巴结活检，考虑可能为假阴性，因此可考虑接受局部治疗干预，如腋窝淋巴结清扫，此外还应优先进行全身化疗。GP方案化疗后提示患者对治疗较为敏感，可考虑进行外科手术，行腋窝淋巴结清扫与锁骨上淋巴结清扫，通过病理评估淋巴结对于化疗的反应，能否豁免放疗仍需进一步讨论。

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李永清教授

仝伟兵教授：新辅助治疗的目标不仅在于使不可手术患者转变为可手术，使无法保乳的患者可保乳，另一个重要意义在于评估患者是否可达到pCR，达到或未达到pCR会影响后续治疗的实施，未达到pCR的患者后续口服卡培他滨可以带来DFS的改善。因此，对于此类三阴型患者，只要肿瘤＞2cm，尽管为N0分期，也应考虑新辅助化疗，根据疗效反应指导术后治疗的开展。三阴型乳腺癌的常见复发周期为2年内，患者局部复发后，结合循证医学证据与相关指南，应考虑R0切除后联合放疗，控制局部肿瘤的再次复发，如果未行放疗仍有再次局部复发风险。6疗程化疗后，建议行手术治疗。对于早期局部治疗患者，治疗目标为达到治愈，应以R0切除为主，辅以系统治疗、放疗，为患者带来更多获益。

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仝伟兵教授

李爽教授：该患者虽然可手术，但由于分型为三阴型，对于此类患者可以通过术前新辅助治疗指导后续辅助治疗方案的选择，因此应采取新辅助治疗以为患者带来更好的长期生存。该患者局部复发部位为腋下淋巴结与锁骨上淋巴结，对于腋下淋巴结应进行外科手术干预，结合系统治疗可以达到较好的预后。对于锁骨上淋巴结，外科操作较为不便且获益有限，患者术后生活质量可能也会低于放疗。6疗程化疗后效果较好，可以考虑进行局部治疗干预，且该患者可能无法耐受放疗，因此应行外科手术治疗。可考虑观察1~3个月，待病情稳定时进行手术。

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李爽教授

名医点睛——杨红健教授一锤定音

该患者应考虑行新辅助治疗。新辅助治疗在早期可手术人群中的意义在于降期、保乳以及评估患者对于治疗的反应，但如果出于保乳，考虑该患者为幽闭恐惧症，可能难以接受放疗，或许可通过乳房重建进行保乳。疗效评估有助于指导患者后续治疗方案的选择，有利于提高患者生存，不同指南中也基于此对新辅助治疗的应用进行了推荐，但考虑到三阴型患者通过强化辅助治疗的获益，也可考虑直接进行手术。患者复发后，应优先进行系统治疗，后进行局部治疗干预。该患者出现同侧腋窝、锁骨上淋巴结转移，并不属于远处转移，可以考虑按接受新辅助治疗的病例进行处理，但也可参照转移性乳腺癌一线治疗制定系统治疗方案。对于锁骨上淋巴结，可考虑放疗进行干预，但该患者可能无法耐受放疗，也可能需进行锁骨上淋巴结清扫。该患者的治疗目标应追求治愈。
患者经过6周期化疗后，应进行手术治疗。此外，还应考虑患者在局部治疗后应采取怎样的系统治疗。如将患者视为复发转移性乳腺癌，可在局部治疗后考虑卡培他滨维持治疗。如视为接受新辅助治疗患者，则应结合病理结果评估是否达到pCR，如达到pCR，应考虑放疗，但如该患者未能耐受放疗，可能也需选择卡培他滨，如未达到pCR也可接受卡培他滨治疗。如患者疾病再次进展，可考虑二线治疗中按照HER2低表达使用T-DXd，SG等，或参与临床研究。

杨红健1.png 杨红健教授

本次云课堂以一例具有幽闭恐惧症特殊情况的早期三阴型乳腺癌患者的治疗选择为切入点，探讨了手术时机、新辅助治疗的方案选择及临床意义等问题，讨论过程可谓畅所欲言。相信本次课程也让大家对该类乳腺癌的规范化诊治有了更深入的了解。“半月曼谈”更多精品课程将继续呈现，精彩不断，欢迎持续关注！

责任编辑：肿瘤资讯-杨翠
排版编辑：肿瘤资讯-xiaodong